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论语中说“温故而知新”，旧的知识再拿出来学习的时候，总能习得新的领悟和感受，医疗更是如此，今天给大家介绍的也是老朋友了—— RKF，大家非常熟悉，全称为残余肾功能（residual kidney function）对维持性透析患者有很大益处的。我们知道良好的RKF与良好的预后相关，良好RKF的好处都有啥呢： 1）提供良好的容量控制； 2）良好的矿物质和电解质控制； 3）较少的炎症反应； 4 ) 更充分的低分子溶质和中分子溶质的清除。HD只是间歇性进行，而自体肾功能是连续的。我们基于实际情况提出以下保护RKF的措施： 1.测量和监测很重要 RKF测量应在所有刚开始HD中患者中进行，然后每月至每季度测量RKF> 500 ml/天的患者，如果临床治疗影响了RKF（如对比增强计算机断层扫描，增加给药）也应该随时测量。根据最近的专家建议，我们将非透析日尿量大于500 ml /天定义为RKF良好。尽管尿量不能代替正规的KRU计算，但是当其与其他评价方法相结合时还是可以提供一个实用而简单的RKF评估指标。在第一年里应对RKF良好的患者每个月或至少每季度检查一次，随后每4〜6个月检查一次，直至尿量<100 ml="" 或kru=""><2ml> 2.避免肾毒性事件发生 与慢性肾病患者的方法类似，避免放射造影剂、非甾体抗炎药和氨基糖甙类药物使用。最近一项针对尿量＞600ml/day的42例HD患者的研究，其对比了接受碘克沙醇治疗与未接受造影剂患者的尿量情况，造影剂暴露3个月后，两组患者的尿量均有下降，但其差异无统计学意义。研究结果表明，使用低渗透性造影剂，并实施适当水化方案，可以将放射对比剂对RKF的长期影响最小化。 3.控制血压不能少 透析中低血压发作可能导致残余肾脏受到缺血性损伤，应尽量避免。在HD开始之前长期的高血压同样会损伤肾功能，所以进入透析后应尽快控制血压，这可以使患者的RKF得到有效保护。随着透析治疗和高血压的控制，有证据表明RKF有一些改善。ACEi和ARB被推荐用于RKF良好的患者。基于美国肾脏数据系统所做的一项观察性研究证实ACEi在防止RKF丢失方面有独特作用，其RKF丧失定义为尿量<200 ml（or：0.68;="" p=""><0.001）。最近一项对42名hd患者的临床试验发现使用acei治疗组与对照组相比，rkf保留率更高，试验中rkf用残余gfr和尿量来评估。然而，另一项用残余肌酸酐清除率评估rkf的试验中，二者没有任何区别。鉴于每项研究中使用的评价rkf的方法不同，应谨慎使用并避免直接比较。最近一项比较阿替洛尔和赖诺普利控制hd患者高血压的随机对照试验发现，与阿替洛尔组相比，赖诺普利组的心肌梗死，卒中和心力衰竭住院率及心血管死亡风险更高。为透析患者开降压药物时，必须仔细权衡这些证据。k> 透析低血压导致HD患者的RKF下降，在控制高血压时应该避免血压过低的情况。在最近的一项大型前瞻性研究中，Jansen等报道透析中需要液体复苏的低血压作为12个月随访期内RKF下降的独立危险因子。 防止透析中低血压的方法包括： 1）增加透析液钠浓度； 2）降低透析液温度； 3）透析前给予α受体激动剂（例如米多君）； 4）通过盐和液体限制减少透析间期体重的增加。 然而，目前对患者目标体重的临床评估仍然是粗糙的，并可能因过度的超滤而导致透析中低血压。目前几种更为准确的体重评估方法已被提出，包括脑钠肽、环磷酸鸟嘌呤测定、腔静脉测量、生物阻抗分析、血容量监测等。然而，这些技术的常规使用需要进一步的开发和验证。 4.调整透析处方为妙 所有新的透析患者都应该考虑采取个性化的HD方案。对于有良好RKF的患者，开始应实施每周一次至两次HD方案，后期的采用方案应与RKF的缓慢下降和患者满意度增加相适应。应定期重新调整透析处方，包括增加频率至每周三次。对自我管理较好的患者，由于目前观察资料支持PD可以更好的保存RKF，因此提倡“PD优先”原则。最近的一项大型回顾性分析证明良好的护理可以为PD患者提供良好生存获益，出现PD相关问题（如腹膜炎或充分性问题）时转移至HD的病人比坚持PD患者存活率高。高通量，生物相容性好透析器膜和超纯水透析液建议常规使用，因为这些因素均与RKF的保存有关。目前HD是通过增加HD的频率来增加透析充分性。如果KRU> 3ml / min / 1.73m2，建议每周两次HD。 5.饮食必须记牢 一些历史和最近的数据表明，在非透析日低蛋白饮食（每天0.6-0.8克/公斤）可能有助于延长RKF保存。一些研究推荐使用低蛋白饮食或使用必需氨基酸及酮酸类似物。尽管临床尝试这样的饮食干预，但常规高蛋白饮食（每天1.2 g / kg）在HD治疗期间仍然被推荐，因为在HD治疗期间分解代谢率更高氨基酸损失更多。可以鼓励HD治疗期间的高蛋白餐，而非透析日的低蛋白饮食。 归纳总结 在维持性透析患者中，RKF能够有效且连续地清除小分子和中分子毒素，对代谢稳态、营养状态和心血管健康起重要作用，并且有助于容量控制。在维持性血液透析患者中，RKF与更好的生存率与生活质量相关，尽管这些效应可能并不仅仅因为RKF。在HD患者要尽可能的保护RKF，我们可以通过定期监测、避免肾损伤、控制血压、考虑个性化初始透析方案等方式来达到尽量降低RKF丧失速度的目的。其对HD患者结局十分关键，然而目前我们没有统一的评价RKF的方法，尽快统一RKF的评价及不断优化保护RKF的措施，仍需要更多的临床研究。 参考文献： Mathew A T, Fishbane S, Obi Y, et al. Preservation of residual kidney function in hemodialysis patients: reviving an old concept[J]. Kidney International, 2016, 90(2):262-272编译 周锦纹 陕西省中医医院血透室 |
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