利尿剂对透析患者是否还有用？这个答案你可能会感到意外！

利尿剂在非透析依赖的慢性肾脏病（CKD）患者中被广泛使用，但在透析阶段是否仍然适用却引发了争议。一些学者认为利尿剂的使用应根据残余肾功能和残余尿量个体化制定，而另一些医生则担忧利尿剂可能增加血透（HD）或腹透（PD）患者的不良事件风险，进而产生的弊大于利。本文将探讨透析患者利尿剂应用的现状及相关争议，以期为临床决策提供更全面的参考。

2023年6月15日，2023年第60届欧洲肾脏协会大会（ERA）盛大开幕，在本次大会上，来自维也纳大学肾内和透析内科的Manfred Hecking教授就上述问题做出了回答。他表示，对于透析患者而言， 利尿剂的使用存在很强的个体化差异，且疗效会随着用药时间而发生变化，需要医生们仔细鉴别。

棘手的HD并发症

许多研究证实，透析中低血压（IDH）是HD常见的并发症，且可导致患者出现脑损伤，影响其生活质量并增加死亡风险。在一项纳入17例患者的研究中发现，HD患者的脑部发生显著变化，多个白质区域体积增加，全脑体积增加，这些都是细胞毒性水肿的明显特征。通过氢质子磁共振波谱测定，研究还发现正在进行HD时，患者脑部的N-乙酰天多氨酸和胆碱浓度降低，表明脑部存在局部缺血。这一发现 提示IDH是HD患者认知功能和运动功能下降的重要原因。

此外，许多研究表明，不论是改变透析液温度或者容量控制，都不能显著改善IDH的发生风险。MyTemp研究显示，与标准温度透析液（36.5℃）相比，使用较冷的透析液（35.5℃）似乎不能减少IDH的发生风险（HR = 1.00；P = 0.93）以及对血压产生影响（组间差异-0.5mmHg；P = 0.14）。

总的来说，IDH是一种棘手的HD并发症，会使患者面临生活质量与生存的双重威胁。

传统观点：利尿剂或可改善部分患者的IDH与死亡风险

传统观念认为，利尿剂对于HD或PD患者是有益的。根据2020版KDIGO指南，专家们建议利尿剂可以作为平衡患者液体容量的重要手段（图1）。IDH的发生与HD期间剧烈的容量变化密切相关。HD会迅速降低患者的血容量，从而导致IDH（图2）。然而，利尿剂可以增加残余尿量，从而减少HD期间需要滤过的液体量，降低IDH的发生风险。

图1 指南推荐意见

备注：干预措施中明确建议利尿剂可以减少患者液体容量、钠离子水平

图2 IDH的发生机制

事实上，既往研究认为残余尿量水平较高的HD或PD患者的预后较好，而且残余尿量应该是患者生存的最佳预测因子。 即残余尿尿量是以剂量反应的方式预测患者的死亡风险。在一项研究中发现，残余尿尿量预测死亡风险的能力似乎与利尿剂的使用无关（P = 0.32）。进一步校正其他影响因素后发现，利尿剂的使用不影响残余尿尿量预测患者的死亡风险。利尿剂可以提升患者的残余尿尿量，而残余尿尿量提升后，患者的死亡风险降低。

颠覆传统：利尿剂在HD或PD患者中的疗效与用药时间相关

近期的研究挑战了传统观念。一项2022年的意向性研究发现，在39例残余尿量大于250ml的患者中，呋塞米耐受性良好，但其疗效却引发了疑问。这项开放标签、单组的意向性研究持续了18周的随访期。研究旨在观察呋塞米对HD患者残余尿量的影响。在随访期间，72%的患者使用了呋塞米的最大剂量，8%的患者减量，而20%的患者则选择退出研究或中止治疗。

与基线相比，在第5周时患者尿量的改变为39±201ml（490~525ml），在第18周时患者尿量的改变为-17±289ml（550~800ml）， 达到疗效终点的患者比例也逐渐下降（表1）。 提示，呋塞米的疗效或与持续用药时间相关。

表1 治疗达标率

值得注意的是， 在PD方面，利尿剂似乎不能改善患者的残余尿尿量。PDOPPS研究发现，在校正后模型中，较大的残余尿尿量和较高的肾小球滤过率（GFR）相关，且与较短的PD史和PD模式相关，但与利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的使用无关。

IDH的正确管理方法

除了利尿剂之外，还有其他方法可用于管理透析患者的血压。值得注意的是，对于合并高血压的透析患者来说，钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂都是一些潜在的治疗选择。然而，最重要的是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）对于一些透析患者的心血管功能有较好的改善（图3）。

图3 管理透析患者血压的方法

备注：①红框为MRA对于HD患者的心血管合并症有较好的疗效

②标黄为注意部分β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂是对HD患者的心血管系统有益

专家建议，在处理IDH时，应采用多种药物治疗方式。HD患者对不同药物的反应可能随时间而变化。以利尿剂为例，随着接受利尿剂治疗的时间越长，利尿剂对患者残余尿尿量的改善效果会减少。 因此，管理HD患者时必须充分考虑个体差异和药物反应。对于PD患者而言，利尿剂的使用并不能改善患者的残余尿尿量和残余肾功能。

参考文献：

1.Manfred Hecking. Is there a still a role for diuretics in HD and PD?. ERA，2023. June 15，2023.