儿科急诊值班排“雷”记

肠套叠，你误诊过吗？

口述｜上海某三甲医院儿科主治医师

来源｜医学界儿科频道

凌晨两点，我头昏脑胀地，被护士召唤起来，收第三个病人。

这是个7月大的小宝贝。不明原因连续呕吐10余次，精神很差，吃奶在减少。门诊化验血常规、电解质、血气分析后，被收入院。

粗看病史和化验报告，好像就是饮食不当引起的急性胃炎。我按例做着腹部体检，摸摸摸摸……摸到肚子中间，突然！一个包块！我大吃一惊。

莫不是肠套叠！

 

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知识点：

小儿肠套叠，婴儿期最常见的急腹症之一，多见于6个月大的宝宝。且男娃多于女娃。随着月龄的增长，发生率会逐渐下降。到5岁后，就较少见了。

90%的小儿肠套叠找不到确切发病原因。这可能是因为小宝宝的肠系膜发育不完全，肠管活动度又比较大。饮食不当、呕吐、剧烈晃动、体位剧烈变化等，都可能造成肠子“乱动”，发生肠子扭转、套叠等。

体型较胖的“米其林宝宝”，发生肠套叠的几率较高。

1岁内的小宝宝若频繁呕吐、腹部有包块，初期哭闹烦躁、后期可萎靡嗜睡，腹部可触及包块，要高度怀疑肠套叠。

一般，就诊时间越早，症状越轻。初发生时，套入的肠道血管会受压，静脉血和淋巴液会淤积，从而出现肠壁肿胀。随着时间推移，肠套叠会越来越紧，甚至肠壁动脉也会阻塞。若演变为肠坏死，造成腹膜炎，小孩危矣。

我立即招呼来家长，交待：高度怀疑肠套叠，要做腹部B超，明确诊断。一旦确诊，需立即外科通气复位，或手术治疗。

家长也着急了。

不一会儿，B超结果回来：“腹部未见异常，未见包块”。

理论上，肠套叠的腹部B超应有同心圆表现。

当头一大盆冷水，哗啦。

但我坚持自己的判断，于是使出第二个大招：请**科会诊！这么高度疑似的病例，专科应该能证实。

**科会诊医生迅速至。问完病史，摸了肚子，我抓着TA的手，去触探那个包块。

TA沉吟良久，给出会诊意见：“考虑‘幽门肥厚’，不考虑肠套叠。”

WHAT！

“肠套叠要腹痛、呕吐。你看这孩子，没有腹痛，所以不考虑。”TA说。

我！被！气！乐！了！

7月大的毛毛头，话都不会说。你怎么让娃表达“我腹痛”？

我估计，**科医生是受B超检查结果的影响。

正说话呢，小孩用开塞露后，排出一次大便——红褐色粘液大便。这更印证了我的判断。

知识点：

若是发生肠套叠，阵发性腹痛出现一段时间后，若用开塞露灌肠，小宝宝可能会解出红褐色、果酱样血便。这是因为肠管套牢后，肠壁出血混着肠粘液，从而形成血便。此时若不及时处理，很容易导致肠坏死、腹膜炎等。

可是，**科医生坚持“不是肠套叠”。

做医生的风险，这时就体现出来了。

腹部B超和**科医生都否定了“肠套叠”的诊断，我该何去何从？听从**科医生的建议，给予保守治疗？亦或是，肠套叠非我的处理范围，就放弃抬杠、从了？

但我无法说服自己。

多年的临床经验提醒我，肠套叠可能性大，非常大，极大。一旦孩子肠道坏死，后果非常严重。我是经治医师，一定要对他负责。

我和家长认真交待病情，重申“高度怀疑肠套叠”，需转小儿外科治疗，做通气复位。

然后，家长带着孩子转院。

待到日出时，护士特意来告诉我，她和家长打过电话。家长向我们表达了感谢，“在儿科医院确诊肠套叠，已经通气复位了！家属特别感谢我们及时识别，没造成严重后果。”

我额手庆快！一个潜在的医疗事故被避免了。

知识点：

肠套叠的早期症状不典型。仅有不到15%的病例，在发病期会表现出规律性腹痛、腹部可触及性包块和果酱样粘液血便。因此临床容易漏诊或误诊。

但每年，我都会碰到几例肠套叠。特别希望提醒接诊医生：

1.肠套叠引起的呕吐，一开始是奶汁等胃内容物，然后会变成胆汁样物，再后来是带臭味的肠内容物。这提示，肠套叠发生的时间较久，病情严重；

2.便血多发生在肠套叠6~12小时。套叠时间越长，出现几率越高；

3.如果发生肠坏死、有腹膜炎表现，孩子可能出现中毒性休克等症状；

4.在肠套叠早期，可以在 X 光透视或超声检测下，进行空气或生理盐水灌肠。灌肠成功复位的患儿，需住院观察 24 小时，确定没问题才能出院；

5.如果发生肠套叠超过24 小时（此时肠子可能缺血坏死），或怀疑已有肠坏死、腹膜炎，要进行紧急手术；

6.肠套叠有复发可能，父母要关注；

7.拖得越久，灌肠复位成功率越低。有研究显示，对于症状持续时间超过48 小时的孩子，灌肠复位失败率和手术切除肠管的概率均会升高。