中西医结合治疗腹部术后肠梗阻120例

中西医结合治疗腹部术后肠梗阻120例

腹部手术后肠梗阻是腹部手术后常见的并发症。我院2006年1月～2011年10月共诊治120例该病患者，现总结报道如下。

一般资料

本组共120例，男79例，女41例；年龄4个月～81岁，平均41.5岁；腹部手术为急性化脓性阑尾炎26例，急性麦克尔憩室炎2例，粘连性肠梗阻11例，脾切除术11例，胰腺损伤、胰腺炎引流术4例，胃癌根治术15例，结、直肠癌根治术6例，上消化道穿孔修补术18例，外伤性肠破裂、肠切除、肠吻合术18例，肠套叠复位术3例，子宫切除术5例，小肠系膜囊肿切除术1例；发生肠梗阻时间为术后3～14d，平均5～7d；均在腹部手术后出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止排气。其中99例腹胀较明显，腹痛较轻，腹部有固定轻压痛，X线可见少量气、液平面，B超发现局部或弥漫性肠管扩张、肠腔积气、积液，CT检查提示肠壁水肿、增厚、肠襻间隙消失、粘连以及肠腔积气、积液、肠管均匀扩张和腹腔渗出，诊断为炎性肠梗阻；5例为粘连性索带压迫或粘连成角，其中3例出现果酱样便，B超提示为肠套叠，2例不对称腹胀，为内疝形成；13例有局限性腹膜炎和腹部包块，伴有体温增高，B超检查12例发现盆腔脓肿，1例发现右结肠旁沟积脓；3例腹部体征有明显腹胀，患者有腰椎骨折、腹膜后血肿病史，精神委靡、乏力、嗜睡，生化电解质检查提示低K’、Na’、Cr，为麻痹性肠梗阻。

治疗方法

99例炎性肠梗阻予以禁饮食，持续有效胃肠减压；补液、维持水电解质酸碱平衡，静脉营养支持；适当补充血浆和白蛋白[其中应用TPN(全胃肠外营养)治疗41例，时间6～34d]；奥曲肽O.1mg，每8h皮下注射；地塞米松5mg，每8h静脉注射，1周后停药；辅以中药复

方大承气汤(厚朴、枳实、桃仁、赤芍、炒莱菔子、大黄、芒硝等)经胃管灌人，每日1剂。严密观察病情，若体温持续上升、腹痛腹胀进行性加剧、出现腹膜炎征象，应及时中转手术。机械性或绞窄性肠梗阻18例，行急症开腹手术或脓肿局部穿刺置管引流。麻痹性肠梗阻3例，治疗原发病，纠正电解质紊乱，积极给予补充足量K+、Na+、C1-。

治疗结果

本组99例炎性肠梗阻经中西医结合治疗痊愈，无中转手术者，平均治愈时间24d。18例机械性或绞窄性肠梗阻开腹手术或脓肿引流后无并发症；3例麻痹性肠梗阻经保守治疗痊愈。

讨论

腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且不同时期所发生的肠梗阻原因也不同。术后早期肠梗阻多发生在术后2周左右，以炎性肠梗阻为主。本组120例中炎性肠梗阻99例，占82.5％。机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻也比较常见，本组分别占15.O％和2.5％。明确诊断肠梗阻的原因和类型，对选择合理的治疗方案至关重要。

炎症性肠梗阻是腹部手术后早期肠梗阻的一种类型，约占腹部手术后肠梗阻的20％左右，其发病机理为手术机械创伤或腹腔炎症反应等原因，致肠壁水肿、渗出和粘连，形成一种机械性因素与动力性因素同时存在的肠道动力功能障碍，其发生的原因与腹腔器官(尤其是小肠)对损伤性炎症的过度反应密切相关，有其独特的病史、症状、体征，好发于外科急腹症术后，以肠粘连松解术后发生率最高(53.5％)，既往手术次数增多能显示有递增关系。术前多有广泛肠粘连、肠梗阻、腹腔内污染重、开腹手术时间长、手术范围大或有复合伤的手术病史。多数病例在手术后1～2周起病，本次术后3～4d可少量排气、排便，少量进食后腹痛不明显，腹胀是其主要症状，胃肠减压可抽出大量黄色或绿色肠液。腹部体征以实变为主，少量肠积气，与机械性肠梗阻的粗大、广泛的液平面明显不同，有助于鉴别诊断。腹部CT检查对其诊断有重要的参考价值，可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积气、积液、肠管均匀扩张和腹腔渗出等现象，同时帮助排除腹部其他病变，如腹腔脓肿、机械性肠梗阻等。鉴于以上特征，本病应以非手术治疗为主，病程较长，平均治愈时间约为1个月，本组平均治愈时间约24d。其中有效的胃肠减压、积极的营养支持、补充血浆和白蛋白(早期全胃肠外营养TPN)、维持水电解质平衡是基础，适时选用生长抑素，抑制胃肠消化液分泌量，减轻肠黏膜水肿，降低细菌异位的发生。生长抑素需一直使用到肠功能恢复为止，不可骤然停药，以免肠液分泌增加而再次加重肠梗阻。地塞米松等有显著的抗炎作用，能减轻肠壁炎症水肿。中药复方大承气汤通里攻下，促进肠蠕动恢复，并能有效保护胃肠黏膜屏障，减少肠道细菌异位，同时拮抗了生长抑素对肠蠕动的抑制作用，从而缩短疗程，也是本病治疗的关键。中西医结合治疗期间，应严密观察病情变化，必要时及时中转手术。

术后粘连性肠梗阻多发生在肠蠕动完全恢复后正常进食的患者，有饮食不当等诱因，腹痛、呕吐明显，止排气、排便，肠鸣音亢进，X线显示粗大、广泛多发阶梯状的气、液平面，机械性肠梗阻特征明显，与上述炎性肠梗阻截然不同。本组粘连性肠梗阻12例，经手术松解分离粘连治愈。

术后肠套叠多见于2岁以内的小儿，好发于术后2～3d。多因术后肠功能恢复早期不规律肠蠕动所致，可出现果酱样血便和急性腹痛伴呕吐，腹部超声检查可见比较典型的“同心圆”或“靶环征”。诊断明确后应早期行肠套叠灌肠复位，或急诊手术探查复位治疗。本组3例肠套叠均为2岁以内幼儿，由于诊断和治疗及时，未形成肠坏死。

术后腹内疝多见于腹部肠切除手术后，尤其是肠造口术后造成的肠系膜裂隙未缝合，或侧腹膜间隙关闭不全，导致肠襻进入后不能还纳而嵌顿，易合并肠坏死。多表现为术后不均匀腹胀、机械性或绞窄性肠梗阻，需急诊手术探查。本组2例腹内疝均经手术证实。

术后腹腔脓肿多见于弥漫性腹膜炎术后患者，系术中腹腔污染清理不完全，或术后引流管引流不畅所致，好发于髂窝或盆腔。近于体表的较大的单腔脓肿可予以穿刺置管引流以及活血化瘀中药治疗，促进吸收。多腔脓肿、肠间隙脓肿早期以非手术治疗为主，可配合局部理疗，必要时需手术处理。

术后麻痹性肠梗阻多发生于腹膜后损伤、血肿、感染等患者，病程长，胃肠减压量大，丢失体液较多，未及时足量地给予补充电解质而发生低血钾为主的电解质紊乱，导致严重的肠麻痹。应重视原发病的治疗，注意电解质紊乱情况，及时给予调整。