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作者：孙克康 吴晓阳
闭孔疝临床较少见[1]，其临床表现多不典型，多见于老年女性，常以肠梗阻为主要临床表现，术前诊断率低，死亡率较高。早期发现、及时手术是治疗闭孔疝唯一有效的手段。我院胃肠外科自2009年8月至2015年12月共收治闭孔疝患者9例，现报道如下。
临床资料 一、一般资料 9例患者均为老年女性，年龄68～92岁，平均年龄81岁。其中1例曾行单侧腹股沟斜疝无张力修补术，1例行肺癌根治术，1例行乳腺癌根治术。合并慢性支气管炎、肺气肿3例，高血压病4例；所有患者均有多孕多产史，最少2胎，最多6胎。9例闭孔疝患者中双侧闭孔疝2例，右侧4例，左侧3例；9例患者均有不同程度腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排便排气等肠梗阻症状，伴大腿内侧放射痛1例。4例患者行腹部X线检查，均提示肠管见气液平；9例患者术前均经腹部CT明确诊断，如图1所示。
 图1 CT示右侧闭孔外肌上、中束之间嵌入肠管 1A，1B为不同层面
二、治疗经过 8例患者接受剖腹探查手术，1例放弃治疗自动出院。本组接受手术治疗的8例患者中双侧闭孔疝2例，右侧4例，左侧2例，手术方式均为下腹部正中经腹术式，术中证实疝内容物全部为小肠，5例行补片闭孔疝修补，术中回纳嵌顿肠管后发现肠管色泽及蠕动良好，距疝囊3 cm切开腹膜，沿腹膜外间隙分离至闭孔，完全游离疝囊，内翻后疝囊颈部缝扎，去除多余疝囊组织，将巴德Perfix plug平片置入腹膜前间隙，固定两针，连续缝合关闭腹膜。3例患者中2例术中松解嵌顿肠管，探查见嵌顿肠管肠壁色黑、坏死，1例嵌顿肠管穿孔，均行小肠部分切除术，同时剥离疝囊于疝囊颈部结扎切除疝囊，丝线缝合闭合疝环缺口。8例行手术治疗的患者均顺利出院。
讨论 闭孔疝是通过骨盆侧壁闭孔管向股部突出的隐匿性腹外疝，往往难以通过体表征象察觉，临床表现不典型，易延误诊治，病死率高，大多见于老年消瘦的女性，常有多孕多产史，这与女性骨盆较宽，闭孔也较宽，妊娠时骨盆直径增大有关。由于闭孔几无伸展性，故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄，疝内容以小肠最为常见，闭孔疝中70%以上表现为急性肠梗阻[2]。对老年消瘦女性患者保持一定的临床警惕性利于早期诊治闭孔疝。我院自2009年以来对无腹部手术史的老年肠梗阻患者常规急诊行腹部及盆腔CT检查，本组报道9例闭孔疝患者均为老年女性，均有多孕多产史，9例患者均以急性肠梗阻急诊入院，术前均经CT检查明确诊断，8例手术患者均为小肠嵌顿，其中3例肠管坏死，行小肠部分切除术；5例行腹膜外闭孔疝修补术。
由于闭孔疝的疝囊位置太深和闭孔疝发生所处的阶段不同，其临床表现不典型，最常见的临床表现是肠管嵌顿引起的机械性甚至绞窄性肠梗阻，本组9例患者均以急性肠梗阻入院。其次常见的表现是Howship-Romberg征，主要表现为股内侧疼痛并向下放射至膝关节，咳嗽、用力时加剧，内收、内旋髋部可缓解，这主要与突出的疝块压迫闭孔神经有关，本组9例患者中仅有1例有股内侧向下肢放射痛表现。也可表现为反复发作的一过性肠梗阻，可自行缓解，可能是闭孔管内的疝囊周期性嵌顿所致。本组9例患者中有1例有反复发作肠梗阻病史一年余。有时闭孔疝患者股内侧内收肌起点处可触及肿块，肿块在屈曲、外展、外旋髋部最易触及，本组9例患者入院查体均未触及明显肿块。
腹部CT是闭孔疝诊断的金标准，其准确率可达80%以上[3]。闭孔疝CT的典型表现为耻骨肌和闭孔肌之间、闭孔外肌的上下束之间或闭孔内外肌之间可见到低密度的软组织影，且近端肠管有肠梗阻征象[4]。本组9例患者入院后均急诊行腹部及盆腔CT，均在患侧发现有突出的软组织影而明确闭孔疝的诊断。对于临床上出现不明原因的肠梗阻患者，尤其是老年女性，有一过性阵发性腹痛，有或无肢体放射痛者，在排除其他原因后，要考虑闭孔疝的可能，应及时行腹部及盆腔CT检查以尽快明确诊断。
闭孔疝有很高的肠嵌顿、肠绞窄坏死的风险，且绞窄性闭孔疝难以诊断，一旦确诊或者疑诊闭孔疝所致肠梗阻，应及早手术，保守治疗并不作为推荐治疗的方法。闭孔疝术前诊断率偏低，而在出现肠梗阻之前诊断闭孔疝则更为少见。典型的闭孔疝多表现为急性肠梗阻，因此，绝大多数闭孔疝的手术治疗为急诊手术。就目前而言，闭孔疝的手术方式主要分为：下腹部正中经腹术式、下腹部正中腹膜外术式和股前暴露术式[5]。其中下腹部正中经腹术式是最常用的手术方式，闭孔管盆腔侧开口坚固，嵌顿肠管往往回纳困难，经腹术式可以切开闭孔膜增加显露。由于闭孔疝肠绞窄风险高、采用经腹术式有利于判断肠管生机，如肠管坏死，可在闭孔管内方筋膜连续缝合关闭疝缺损；如肠管未坏死，可打开腹膜，于腹膜外闭孔处行补片修补。本文8例闭孔疝患者均采取下腹部正中经腹术式。
综上所述，对于消瘦、多产、高龄的女性肠梗阻患者应高度警惕闭孔疝的可能。术前腹盆腔CT检查能够显著提高闭孔疝的术前诊断率，可作为闭孔疝诊断的金标准。手术是闭孔疝唯一有效的治疗方法，其中下腹部正中经腹术式为闭孔疝的常规术式。对于闭孔疝而言，早期诊断、及时手术是减少并发症、降低死亡率的关键。
参考文献（略）
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