来源：医学界消化肝病频道
作者：杨卫生 俞晓 景德镇市第二人民医院消化科
急腹症是急诊之痛，早期诊断常有一定困难，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛；急腹症更是患者之痛，患者往往疼痛难忍。此例患者更是特殊，究竟是何疾病？
寒冬季节，寒流来袭，病人的来势不可阻挡，病房里显得是那样的拥挤，夜深人静时，桌面上的时钟滴滴答答地走着，病房里不时响起心电监护仪的警示声。
时间一分一秒地流逝，新的一天即将来临，正如《论语》中所云：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍昼夜”。此时的我正趴在电脑旁分析那些枯燥乏味的临床资料，身心略显疲惫，大脑有点不听使唤。健康宣教时我们总强调劳逸结合不熬夜，但医路走来，悟道者很多，行道者却很少，很多时候总是事与愿违。
我正沉浸在自己的思绪中，突然走廊上传来了阵阵急促的痛苦呻吟声，与此同时，也听到了美小护清脆的声音：“快！这里来了一位急腹症患者！”这个时间点来病人，一般都是来者不“善”，看来今晚又得折腾！
我寻声而去，只见一位体型瘦小的老年女性患者在家属的陪同下，用轮椅推入护士站，表情痛苦，双手捂着下腹，一直诉说道左下腹及大腿前内侧剧烈疼痛、发麻。另一位家属手里则拿着一张腹部CT片、一份正常的心电图报告单和一张由急诊科医生开具的“腹痛待查”入院证。
深夜里的急腹症患者，陷阱无数，必须擦亮眼睛，留个心眼，绷紧神经。此时我不敢怠慢，打起十二分精神采集病史、体格检查和病情评估：
这是一位84岁的女性患者，既往体健。此次因突发左下腹胀痛12小时入院，呈持续性疼痛，程度较剧烈，伴恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，无尿频、尿急、尿痛，无发热。曾在当地医院查腹部CT“未见异常”，给予对症治疗后，症状无好转。
入院查体：体温正常，血压100/60 mmHg，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无阳性体征，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肠鸣音亢进，左侧腹股沟区表皮无红肿，压痛明显，无反跳痛，未及包块。
这样一位腹痛待查患者：老年女性+急性左下腹痛+左侧腹股沟区压痛+肠梗阻的表现，首先让我联想到了外科急腹症——腹外疝，其中斜疝是最常见的腹外疝，发病率约占腹外疝总数的90%，或占腹股沟疝的95%[1]。虽然从好发人群来说，斜疝多发于青壮年，直疝多见于老年人，股疝则多见于中年经产妇，但对个体来讲，一切皆有可能。而该患者疼痛如此剧烈，十有八九嵌顿了。
咦？患者怎么收入了内科？此时心中顿生疑虑，赶紧电话联系急诊科值班医师进行沟通。原来急诊外科也看过了，CT室也会诊了，但在患者左侧腹股沟区并没有触及包块，当地医院腹部CT片子也没有阳性发现，迷茫中，患者就送到了我科。
急腹症是急诊之痛，早期诊断常有一定困难，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛；急腹症更是患者之痛，患者往往疼痛难忍。本例患者疼痛如此剧烈，我仍考虑此为外科急腹症，很有可能是某节肠段嵌顿了。诊断方向必须明确，否则就会耽误最佳的治疗时间！
紧接着又请普外科急会诊，外科医师动作很快，几分钟就跑上来了，简单询问病史后，又叫病人平躺下来行腹部体格检查，左侧腹股沟区压痛明显，还是没有扪及包块，但左下肢伸腿外展、外旋时，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。虽然考虑外科急腹症，但具体的诊断不明确，外科又不肯带走，怎么办？尽管之前患者在外院已经做过一次腹部CT，但此时非彼时，唯物辩证法又告诉我们，事物永远是处在不断运动、变化和发展之中，千思百虑之后，我还是决定再复查一次全腹CT，希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。
已经是凌晨了，患者的呻吟声响彻着整个走廊，取得患者家属的同意后，推着轮椅亲自送病人去做检查，患者年龄大，诊断又不明，病情随时有可能出现意外。CT室的小余医师真给力，山穷水尽之时给我带来了柳暗花明，腹部CT结果示：左侧闭孔外肌及耻骨肌之间见肠管影，部分小肠扩张积液，考虑左侧闭孔疝嵌顿。
图一 CT显示左侧闭孔外肌及耻骨肌之间嵌入肠管
至此，患者诊断已明确，而之前的判断并没有错，立即送患者至普外科行剖腹探查术。术中所见：腹直肌萎缩、腹膜薄弱易撕裂，距离回盲部约80 cm处回肠疝入左侧闭孔，近端肠管扩张、无撕裂，手法还纳，见嵌顿肠管颜色红润、蠕动正常，左侧闭孔有一直径约1.5 cm、深约3 cm的盲管，按计划行闭孔修补术；左侧内环口松弛、容下一指，无肠管、网膜等嵌顿。
病人在术后恢复良好，术后一周出院。经随访半月，患者切口愈合良好，未诉不适。
De Ronsil在1724年第一次描述了闭孔疝，是指腹腔内脏器经髋骨闭孔向股三角区(由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌组成)突出而形成的腹外疝。 闭孔由坐骨和耻骨环抱而成，神经和血管穿越的通道为闭孔管。闭孔疝时，疝块应出现于股三角上内角深层、闭孔管外口的前方，有时则从闭孔外肌纤维束之间穿出[1]。
图二 闭孔疝示意图
闭孔疝临床较为少见[2]，国外文献报道，闭孔疝的发生率占所有疝的0.05%～1.4%[3]。盆底肌肉及筋膜薄弱松弛是形成闭孔疝的解剖学因素，腹压升高则是形成闭孔疝的直接原因。闭孔疝好发于高龄、瘦小、多产的女性，其发病率是男性的6～9倍[4]。这与女性骨盆较宽、闭孔横径更大、盆底肌肉萎缩、多次妊娠的腹内压增高并使盆壁组织松弛等因素有关。体型瘦小被认为是闭孔疝发生的风险因素之一，原因可能缘于垫附于闭膜管上方的腹膜外脂肪减少，增加了疝形成风险。由于闭孔缺乏弹性，几无伸展性，故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄[5]。疝内容物以小肠为主，有时可为结肠、膀胱或卵巢等。
图三 腹股沟疝缺陷的解剖学定位，其中10为闭孔管[6]
闭孔疝的临床表现不典型，早期诊断较为困难，容易漏诊或误诊，原因是闭孔疝的疝块位置深，往往难以通过体表征象察觉。延迟诊断的病人往往需要行坏死肠管切除术，死亡率很高[7]。闭孔疝主要的临床表现是肠管嵌顿引起的机械性肠梗阻，常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等症状，文献[8]显示70％以上的患者表现为急性肠梗阻。有时疝内容物为小肠壁，容易表现为间歇性肠梗阻的症状，因此仔细询问病史非常重要。
其次是闭孔神经刺激症状，这主要与疝块压迫闭孔神经有关，其特征性体征为Howship-Romberg征，表现为腹股沟区、股内侧的疼痛、麻木或感觉异常，可放射到膝部，疝嵌顿时可呈刀割样疼痛，当咳嗽，伸腿外展、外旋时症状加重，屈曲、内收、内旋髋关节时疼痛可减轻。此征是闭孔疝的特殊性表现，但文献报道的阳性率差别悬殊，低者仅15%左右，高者可达80%，平均为50%，这与病史采集不仔细或病人主观上的忽略有关。该患者经外科会诊检查时也有此表现，但未能识别。另有部分患者，此征虽呈阳性，但却被误认为是神经痛或风湿性关节炎，临床上应予警惕。
1983年Cubillo首次报道用CT诊断闭孔疝，自此以后，CT被临床用来协助诊断。CT是诊断闭孔疝的主要手段，具有较高的价值，其诊断准确性和特异性可达78％～100％[9]。闭孔疝CT的典型表现为耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌上中束之间或闭孔内外肌之间可看到低密度的软组织影，且近端肠管有梗阻征象[10]。但有时候影像学和术中发现并不一致，只有剖腹探查才能做出最准确的诊断[11]。
闭孔疝一经发现，应尽早手术探查，经腹手术是较为理想的进路。回纳嵌顿肠管有困难时，需切开股三角区，自下而上将疝内容物推向腹腔。坏死肠管尽量作一期切除吻合处理，对松弛的闭孔行缝合修补。对于有条件的单位，可行腹腔镜探查，行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术或腹腔内修补，最近的文献[12～14]表明，腹腔镜修补术治疗嵌顿性闭孔疝是有效可行的。
总之，闭孔疝在人群中的发病率较低，但它是引起肠梗阻的重要原因之一，因其缺乏特异性表现，容易漏诊或误诊，早期诊断和及时的手术干预是改善患者预后的关键。因此，临床上对于消瘦、多次妊娠、高龄的女性肠梗阻患者，尤其是既往有间歇性不全性肠梗阻的表现和(或)股部疼痛时，应高度警惕闭孔疝的可能，体检时不要忽视了Howship-Romberg征，早期的腹部及盆腔CT检查则能大大提高闭孔疝的诊断率。
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致谢：感谢CT室张水先、林文银医师指导阅片！
