《伤寒论》学习笔记93

太阳变证/随证治之的举例/心下痞证/桂枝汤、大黄黄连泻心汤（热痞兼有表证）

   第169条，

   《伤寒论》“一六四、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”

“心下痞，恶寒者，表未解也” - 这是个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表证，我说表证兼有里实，应当先解表后攻里。

“表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞” - 心下痞证，是无形邪热留扰中焦，对一热痞来说，它还算不上一个里实，但是它这个里证呢，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但它毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下，还是一定要先解表后治痞。

“解表，宜桂枝汤”- 解表用什么方子呢？ 不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。

“攻痞，宜大黄黄连泻心汤” - 攻痞呢？ 用大黄黄连泻心汤。

   这一条强调了表证兼热痞的，宜先解表后攻里。

 

   下面第155条，

   《伤寒论》“一五五、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”

“心下痞”- 是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞于中焦。

“而复恶寒汗出者” - 这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出。肾阳虚，表阳当然就不固了，就会有汗出。肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒。

   你怎么知道这个恶寒汗出不是表证呢？

   因为它没发热，还有一点它没有脉浮。所以这个肾阳虚 ，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。

   对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固。恶热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。

《伤寒论》“附子泻心汤方 　　大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一两（炮，去皮，破，别煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。”

   附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的。

   大黄、黄连、黄芩这个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。

   以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因，因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。

   这个药要清中焦无形之热，所以

“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之”- 要清无形之热，所以要用开水泡“三黄”。

“用附子一枚（炮，去皮，别煮取汁）”- 别煮就是另外煮，另外煮取药汁。

   附子为什么要另外煮呢？

   因为附子这味药，它温阳散寒，可是它里面有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的，最轻的容易使人嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸肌的麻痹而致人死亡。

   据说古代的一些毒箭就是用附子、就是用乌头做成的浸液，浸泡箭头。在射中动物以后，动物就被麻醉昏过去了，射中人之后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱是有毒的。这种乌头碱怎么样才能够被破坏呢？必须在高温下才能被破坏，我们一般的习惯要是炮附子用10克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了，如果你要用10克以上，比方说，附子用上20克、30克我们一定要煮一个小时。

   原来我们东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是以治痹症为特长，治疗痹症呢常常用乌头、用附子。

   附子一般都是用30克，有时候还用60克，他过去用药时候，我跟着他抄方，用30克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60克的时候，他让病人一定要煮两个小时。

病人就说了：“大夫，我们煮着煮着药汤都给煮干了（你想这两个小时，要耗好多少水呀），那我们是加凉水呀，还是加热水呀？”

我们这位老师特别小心谨慎，他说：“要加凉水的话，温度一低持续破坏乌头碱的这种效果就达不到了，你最好这边坐一壶热水，要加水的话一定是加热水” 他怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。

   后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子，5分钟就煮熟了，要煮上两斤饺子，难道我们要煮10分钟吗？好像也是5分钟就煮熟了， 但是有一个前提就是，这个锅要足够大。我就觉得老师用60克的附子不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以了，30克附子你在锅里头煮能够达到把乌头碱破坏的作用，60克的不一个小时也能破坏吗，可是我们这个老师的脾气很怪，我不敢直接这么说。

   有一天我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给我师兄出了一个题，我说：“师兄呀，你看咱们用一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子，煮的话，你一般用几分钟呀？”

师兄特认真，他说：“哎呀，我煮饺子一般5分钟，咱们捏的饺子5分钟就煮熟了。”

我说：“这个锅要足够能盛下两斤饺子的话，你用几分钟煮熟呀？”

他说：“两斤饺子我也是用5分钟煮熟。”那位师兄认为我在咨询煮饺子的事情，可是我们这位老师很聪明，听完了之后，眨巴眨巴眼睛，二话没说。

   第二天开始，他开60克附子的时候，也让病人煮一个小时了。我想乌头碱的破坏，煮附子的话，不管你用多少，但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。

   在日本，他们用高压锅来煮附子，高压高温，20分钟，不管有多少附子都可以了，把乌头碱就都破坏掉了。

   所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。

   大黄、黄芩、黄连，要用开水另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的苦味，而只取它寒凉之性，来清中焦无形之热。

   附子泻心汤，在煮药方法上是一个很特殊的方子，这一点我们一定要掌握。

   应当说附子泻心汤它所治疗的这个痞证仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。

   关于心下痞证，我们今天不可能都谈完，但是我想，第149条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。

* 半夏泻心汤证是胃气虚伴有痰邪的干扰。

* 生姜泻心汤证是胃气虚伴有水邪的干扰。

* 甘草泻心汤证是胃气虚伴有外来客热的干扰。

   它们的临床征候，都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近，当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够实现预习一下，以便我们讲的时候，大家对这个病机、对这个适应证、对于它们三个方证之间的鉴别能够容易掌握，由于时间关系，今天的课就到这里。下课。