【原】伤寒论.第164条

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解者乃可攻。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（《伤寒论》.第164条）。

                        作者：蒋远东

伤寒是寒邪闭表，当寒邪闭表的时候，正气就会抗邪于表，发热是太阳病正气抗邪于表、正邪交争的结果，换句话说，邪气在那里，正气就会与邪气在那里交争。伤寒的时候，正邪交争于表，邪气盛的时候，正气挣不过邪气，邪气就会入里；当正气挣过了邪气，即在病人的抵抗力强的时候，这个病自然就会痊愈。病人伤寒看医生是因为正气挣不过邪气而人为的给正气提供以帮助，这个帮助就是助正气以撵邪气，即发表。

今伤寒本当发表而没有发表，反以下药下之是助伤寒的寒邪入里。因为，下药是寒药。伤寒后，用下药就等于引狼入室，即把在外的寒邪引到体内来了。伤寒本来是要抗邪的，反用下药下之不但抗不了邪，反而把邪气引到里面来了，第90条讲：本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。由此可见，本伤寒当先发汗而后下之，今先下之而后复发其汗是乾坤颠倒，此为逆也。

从本条的复发汗可见，这个病人已经发过汗了，第90条讲，这个病本来应该发汗的，即先发汗不为逆。为什么医生在中途要改弦易辙？最大的可能是大便燥结的病人感受了伤寒。因为，发汗大便更加燥结，不得不弃表从下，从下的目的是为了存阴。第218条讲：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。第215条讲：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之。由此可见，本条的大下很有可能是因为燥结用大承气汤下了的，否则，不可能叫大下。

现在我们来看正邪在发汗——大下——复发汗这个过程中的变化，伤寒在发汗的时候是正气出表，拒寒邪于外；伤寒在大下的时候是领寒邪入里，正气向里、向下；复发汗的时候，正气向外，邪气退出。由此可见，正气在初发汗的时候，即拒寒邪于表的时候，正气向上、在上焦，邪气也在上焦。大下是为了存阴，大下的时候，正气的先头部队已经随下药到下焦了，但它的后续部队仍然处在边打边撤的地步，这个时候的邪气就会向里。复发汗的时候，在里的邪气和正气处于进退两难的地步——进不能入下焦，退不得出表，即不得到上焦或下焦去了。这个时候的正邪就会在中焦交争，中焦的路就会被堵塞，这个堵塞就叫痞。

   心下是心的下面，从外向里看，心下在剑突穴的下面，俗称心窝子的下面。心窝子的下面广义的讲，是心、是心包络和胃所在的地方。本条讲的心下痞是胃脘这个地方被堵住了，是胃气不宣。如果是广义的心下痞就是中焦的气被堵住了，即中焦的气机不宣。

从上面的分析可见，心下痞有寒热之分，当寒胜于热的时候为寒痞；当热胜于寒的时候为热痞。本条讲复发汗是大下后又发汗。故知本条讲的是热痞。从上面的分析可见，痞应该有虚实之分，当升降出入的气机与有形的痰湿水饮结合的时候，就应该是一个实痞，但在痞证中并没有提到实痞的事，实际上陷胸汤讲的就是实痞。当升降出入的气机与无形的寒气结合的时候就是虚痞；本条讲的就是虚痞。从本条的用药可见，本条就是一个虚痞，一个热痞，即是一个虚热性的气痞。

现在我们以假设的形式、假设这是一个广义性的虚热气痞是附着在心下空腔中的，我们把心下的这个空腔叫胸，这个虚热性的气痞在胸腔中使胸膜产生的炎症就应该叫胸膜炎；假设这个虚热性的气痞是附着心脏上面的，这个虚热性的气痞在心脏上面产生的炎症就应该叫心肌炎；假设这个虚热性的气痞是附在胃上，这个虚热性的气痞在胃上产生的炎症就应该叫胃炎……，名字可以随心所欲的起，但证状只有一个，就是热以气的形式堵在心下了，总体上只有一个名字，叫心下痞。

导致本心下痞的原因是正邪在中焦交争的结果，因为，药物的进进出出都是胃，胃是最大的受害者。从本大黄黄连泻心汤的用药可见，本条所攻的这个热是胃热，胃热消则痞消。由此可见，大黄黄连泻心汤应该是一个治疗浅表性胃炎的良方。至于本条文讲的恶寒，这个恶寒是伤寒的表证未解，是下药把外邪临时引入体内而导致的恶寒，这是一个还没有附着在体内转属的寒邪，如果其脉浮，其邪仍然属表，当先解表，在攻里，即本条讲的：表解者乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

   大黄黄连泻心汤方：大黄2两、黄连1两。

   上二味，以麻沸汤2升渍（zi：侵泡）之，须臾（一会儿）绞去渣，分温再服。（这是一个针对虚热性的气痞的一个治疗方法，也是针对浅表性的炎症的一种治疗手段；如果病在下焦或在里，用大黄黄连的时候就要久煮久煎）。