太阳病变症（2）
热实结胸
热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、 部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”（131）
*结胸证和痞证，进行相比较。 这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
* “病发于阳和病发于阴”，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳， 它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解：一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热 互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属 于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下， 这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下 的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就 更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的； 中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就 形成了心下痞，所以说“病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、 里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以后，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。
（偏上） “结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和， 宜大陷胸丸。”
*这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。
关于痉病，它的临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今天所说的，抽搐这类的病证。对于痉病来说，在古代，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。
*大结胸证病位偏上的临床表现：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴 有短气、伴有烦躁。“下之则和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法。大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。
它的药物组成，有大黄、 有葶苈子、有芒硝、有杏仁。
我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便。现在我们 要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了 杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药。这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。
如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药效时间延长、使药物作用温和。用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一 升，温顿服之”，用蜂蜜 40 毫升、用 200 毫升水，然后加上上述的药在 一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。这又是一个顿服的方剂。
（偏中）“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤”（134）。 * “太阳病，脉浮而动数”。在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，“浮者为风”，浮主风邪在表；“数则为热”，数主有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。“动则为痛”，体内有疼 痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳 这是有疼痛的表现。“数则为虚”，脉数主热。如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是指的正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅 是是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病 理产物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和有形的病理产物相结。热在里，热在阴分，所以才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴 分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗，可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解， 表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。
*这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的表现。它不主寒。既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。“膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释 成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。因为误下以后伤了里气，胃中空虚，由于里气虚，导致客气动隔，就是外来的热邪，伤犯了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短气躁烦。短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人有“阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。
*“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。这里的阳气内陷，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结 胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬。既然是结胸证，不是偏于上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位偏中的。
*“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”讲的是湿热发黄证，具体来说是阳明湿热发黄证。首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结。从症状来说，湿热发黄证的病人， 常常有胸胁的疼痛。湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油入面”是后世温病学家的话。油和面混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不 让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无汗，身上没有汗，可是头上还可以看到出汗，“头为诸阳之会”， 就是所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。“剂颈而还”的剂，不读JI，应当读 QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上一点汗也没有。身上没有汗，因为热邪受到湿邪的牵制，发不出来，所以身上没有汗，头上有汗，因为“头为诸阳之会”，湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以只有头部出汗。“小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄， 机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了 小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老 的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的 时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃， 始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌。
*“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而是腹肌的痉挛。
*大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。 由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。
“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。（136）
*“热结在里”是指的热结在阳明，”“复往来寒热者”是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和， 要用大柴胡汤。这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病也会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别， 更大柴胡汤证的适应证，后面会提到心下痛、心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似。鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，“无大热”，没有阳明的日晡所发潮热，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这是热邪和水邪结在胸胁的表现，又补充了一个症状，大结胸证有“但头微汗出”，因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，“脉沉 紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。
（偏下 ） “太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”（137）
*“ 从心下至少腹硬满而痛不可近”这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在。
* “不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”，这是一个阳明腑实证的特征，“舌上燥而渴”是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，“日晡所”，日晡是申时的别称，申时是指下午三到五点，“日晡所”，”所”是不定指代词，意思是前后左右，申时前后左右。这个时候阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高有规律，所以把它叫做”日晡所发潮热”。
*结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，没有“日晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现“日晡所发潮热”， 不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道， 在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。
有腹膜刺激征 的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、 不大便这些症状，这是阳明腑实证。
“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”（132）
*“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按 之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下。
结胸证悉具，烦躁者亦死。（133）
*“结胸证悉具”，大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥， 甚至有心中懊恼。这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，情况下所出现的肢体躁动不宁。在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重 的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。
“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”
*小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，提示小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部， 正在心下，病势和缓，“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，肌紧张不存在。
“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。脉浮主有热，浮滑主有痰，小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。
大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。小陷胸汤由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄。小陷胸汤在临床上运用的范围非常的广，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数， 你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁。
寒实结胸
“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”(141)
*结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，没有热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量的比例，因为在汉代，还没有用分计量的。
三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，按剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，“巴豆不去油，力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂，干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞咽。
脏结证
脏结是内脏阳虚，阴寒内凝证候，只说是脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证是纯实证它没有正气虚。
“何为藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者。”（129）
* 脏结胸膈脘腹的疼痛拒按，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常。“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利。“寸脉浮，关脉小细沉紧”是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外来，这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，是阳虚寒凝的表现，
“结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”（130）
*胸膈脘腹的疼痛，需要和少阳病和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，“其有反静”这是和阳明病相鉴别，阳 明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，“舌上胎滑者”提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”， 不可以用苦寒攻下。
“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。”（167）
*《伤寒论》里所说的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。这里不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，这个“胁下素有痞”是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”， 筋大家看注解，是指外生殖器，所谓 “入阴筋”是指的使阴筋挛缩。 这个征候是内脏阳衰，阴寒凝 结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。
痞证（痞证也叫心下痞证）
热痞
心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。
“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡， 但气痞耳。”（151）
*濡， 它实际上就是个“软”字。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。
*“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”，用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就形成了心下痞。中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一 种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用。胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气 的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅 滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。
热痞兼阳虚
“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”（154）
*“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。这种主热的浮脉，轻取即得，重按滑数有力， 是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，这个心下痞后世医家把它叫做“热痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。
*《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”， 所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。
*连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两， 它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。 “须臾”，泡不要太长的时间，虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不 可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。”（164）
*心下痞是热痞，恶寒是有表证，表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。
“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”（151）
*心下痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固，肾阳虚，表阳不足， 温煦失司，他就有恶寒。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心 汤，寒热同治。
*附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮就是另煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡， 不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。
半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证， 它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。
半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
栀子鼓汤那类方子有一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，心烦，脾阳不足，下利，用栀子干姜汤清上温下， 寒热并用。 附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，是寒热并用的一张典型的方子。
痰气痞
半夏泻心汤证
“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149）
*“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现。少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。
*吐下以后，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。 战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的“蒸蒸而振”，它是寒战盛的样子，蒸蒸就是盛。 “却发热汗出而解”，却就是再，“何当共剪西窗烛， 却话巴山夜雨时”，那个却就是再的意思。这个病原来有发热，“呕而发热者，柴胡汤证具”原来就有发热。现在寒战的时候，发热暂时没有了，随着寒战之后又出现了发热，所以他说“却发热”，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现，随后汗出，是正胜邪却。 所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出
*半夏泻心汤的适应证，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。它的主证是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆。人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过 中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉， 所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现为下利。
*怎么判断它有痰浊，一般来讲舌苔厚腻。 半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两个辛味的药，辛味的药都是散的作用。辛开散其结，气机壅滞在中焦，辛开散其结。然后用了两个苦味的药： 黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的。
*看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，煮是药物加水以后在火上加热的过程，煎是“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质，加热浓缩的过程。在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。《辨阴阳易差后劳复 病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎。
在《伤寒论》中有 7 个方子是要求煮后去滓再煎的，半夏泻心汤，生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这 4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有 3 个方子是就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那 3 个方子是和解半表半里少阳之枢机的。可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、 解郁结的功效。
注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别
水气痞
“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭， 胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”（157）
*外感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。 胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水 邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状。 上面的胃热气逆，它的表现干噫食臭，“噫”同嗳气的“嗳”。 所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。
*生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，而另外又加了生姜四两。用生姜化饮消水。 生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似， 只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、 小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候， 光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
“伤寒中风，医反下之，其人下 利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医 见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客 气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”（158）
*胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后，上面出现胃热气逆，本来已经形成了， 再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。干呕心烦不得安， 这是上面的症状。脾虚重，脾寒气陷， 出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤证，一个是四逆汤证，通脉四逆证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰， 火不暖土，腐熟无权，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，是粮食从消化道走的时间太短，走得太快，拉得太快，肠蠕动太快，还没有来得及消化，这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。
*“草泻心汤主之”， 甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。
胃虚痰阻痞
“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”（161）
*胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样主证。这个证候只有胃气上逆，它的表现是“噫气不除”，噫气不除是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，它没有脾寒气陷的下利。前面讲的半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。
*旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两， “去渣，再煎，取三升，温服一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了 15 克，代赭石 只用了 5 克。旋覆花很轻，15 克可能是一大团，代赭石很重，5 克可能 就是这么一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻是因为 它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话， 我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。
呃逆和噫气不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛， 在《伤寒论》中呃逆叫做“哕（yǔe）”。这个哕（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕（yǔe）是指的干呕。旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤 来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用。 旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头， 如果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁， 使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。
我们把 6 个治疗心下痞的方证都谈完了。
“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；
“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶 寒汗出”；
“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所 谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰，所以我们把它 叫做水气痞；
“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比 较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚， 中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦， 干呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”
“胃虚痰阻痞”，和上面的5 个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除， 而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。
下利的方证相鉴别
“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不 ，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹 余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”（159）
*利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别
（治利四法一）分别指的是泻心汤类，燮（念 xie）理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降 的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这是升降失调,用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。
（治利四法二）理中汤类。包括理中汤，包括理中汤加附子， 甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。
（治利四法三）赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，就是陶土，是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。关于涩法，还有桃花汤证。
（治利四法四）利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干燥，这就叫利小便以实大便的方法。用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。
心下痞证的类似证（4个）
是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。
本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云，忍之一日乃愈。用前第七证方。[156]
（心下痞证的类似证1）*下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状。 这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。
（心下痞证的类似证2）桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。
（心下痞证的类似证3）十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，它归属于心下痞证的类似证。
（心下痞证的类似证4）大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻。
在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证共有10 个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、 半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。
因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，有心下痞，有上热下寒，
上热下寒证
“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”（173）
*胸中有热，胃中有邪气，笼统地说胸是指的上，胃是指的下，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现， 或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆， 这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。仲景有时候用词，只是代表一个大体的上下的部位。胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。
*黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、 甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了桂枝是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。
注：桂枝在《伤寒论》中的应用。
在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝用来解表邪。
在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。
在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心 阳、降冲气。
在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。
在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。
结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结 病、心下痞证。
火逆证
火逆证就是错误用了火疗而导致的变证 ，火疗都包括火针、火灸、火熏、火熨。
火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但对于热病就不一定能够适合。下面要讲的，误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。
“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出。大热入胃，一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃。胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”（110）
*“太阳病二日，反躁，凡熨其背”，这是用了火熨得方法。“熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭”，提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。
“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。”（111）
*“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗，“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪 气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼” 是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气不布。
正常人有红润的面色，是由于营气能够输布的表现。当热伤营血，营气不布的时候，就出现了全身发黄的颜色。提示了火热邪气容易发黄的临床特征。“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪伤阴内热证。在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，前面讲过湿热发黄证，大陷胸汤证， “但头微汗出”。（一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。一个是火邪伤阴内热证）
“ 形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴。被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之当汗出愈。”(113)
* “被火必谵语”，就是误用火疗以后，伤阴助热，火热 上扰心神可以出现谵语。
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。[114]
*“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解”，用火熏之后，火热内攻，热迫血妄行而导致了便血。这是火热动血的表现。
脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。[115]
*“脉浮，热甚”，这个浮是主热的。“而反灸之”，反用火灸。“此为实”，这原来是里实热证，你用了灸法，“实以虚治”，实证你用了治虚证的方法来治疗。“因火而动”，动血。“必咽燥， 吐血”，所以“动”是伤阴动血，伤阴就出现了咽燥，动血就出现了吐血， 这是火灸以后造成的火热伤阴动血的证候。
微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。[116]
*这段话提示了火热邪气内 攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。
以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、动血、发黄、上扰心神等病变特征，为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。
太阳病篇的欲愈候
“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”（92）
*“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。在许多情况下，不必用药去干扰病人人体的自我康复机能，只要节饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用以后，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。这就是的“阴阳自和者，必自愈”。
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。[59]
*“大下之后，复发汗”， “小便不利者”，小便不利就是尿少，原因 “亡津液故也”，是因为津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自愈”，你不 要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说 你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正 常了，“必自愈”，津液自然就恢复了。
太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。[93]
太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。四十六。[94 ]
*93 条讲的是自汗作解， 94 条讲的是战汗作解。
太阳病的类似证
太阳病的类似证，本身不是外感病而是杂病，它的病程中有类似于太阳病的表现。
十枣汤证
“太阳中风，下利，呕逆，表解 者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”（152）
*“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，既有太阳表证，又有水饮内停。 “下利，呕逆”是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。” “漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。 “心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。 “引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。 “引胁下痛”就是你肢体活动，咳嗽，翻身，都会牵引到胸胁下疼痛。
*十枣汤这张方子是攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬， 就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的。十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排 出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大 便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛 烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药 效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。 所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子， 大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有 短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以 你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮 邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用 和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一 起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。 十枣汤中的这个大枣也是这个意思。
干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳 的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，可以使药物作用温和。
瓜蒂散证
“病如桂枝证， 头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有 寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”（166）
*“此为胸有寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐 之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。
* 瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。
太阳病篇小结
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太阳表证（邪气侵袭了人体肌表的阳气）
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太阳中风证（表虚）
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汗孔开合的功能失调以后，只能 开不能合，这就出现了有汗 |
桂枝汤
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太阳伤寒 证（表实证） |
汗孔只关不开，这是寒邪闭表卫闭 营郁 |
麻黄汤
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合方 |
寒邪很轻，病程很长，营卫之气已经有所不足 |
桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤 |
小汗方 |
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太阳腑证（太阳表邪不解，邪气循经入里）
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气分 |
膀胱气化不利 |
小便不利、小便少 |
五苓散外疏内利，表里两 解 |
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口渴、消渴、 渴欲饮水 |
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水邪上逆胃脘胀满兼见心下痞，少腹苦里急 |
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血分 |
太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦 |
瘀血刚形成 |
桃核承气汤（泄热为主） |
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瘀热互结，热邪已经收敛 |
抵当汤（破血逐瘀） |
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瘀热互结，热势非常轻微 |
抵当丸（化瘀缓消） |
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太阳病变证
（太阳病失治或者误治） |
寒
热
实
虚 |
热扰胸膈的栀子豉汤证
结胸病，脏结病，和心下痞
心阳虚脾阳虚脾气虚水气病阴阳两虚 | |
