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郝氏《伤寒论》笔记14 2、小陷胸汤证 小结胸病，正在心下（病位只局限在上腹部），按之则痛（上腹部有压痛感觉，提示实证，但不像大陷胸汤证那样有石硬，反跳痛、肌紧张），脉浮（主有热）滑（主有痰）（热证的浮脉：轻取即得，重按滑数有力：里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张。此浮脉与主表的浮脉不同：举之有余，按之不足。但这种主热的浮脉后世以滑数脉代之）者，小陷胸汤（痰热结于心下，清热除痰开结）主之。（138） 小陷胸汤方 黄连一两（苦寒）（清热） 半夏半升（洗，辛温）（除痰） 栝蒌实大者一个（苦寒）（润下除痰） 临床：胸脘部属于痰热之疼痛（舌红苔黄腻，脉滑或脉滑数）均可用：心绞痛，肺，胸膜炎，肋间肌肉、乳腺炎、胃、胆、胰、十二指肠而引起的胸脘部疼痛。 3、寒实结胸： 寒实（寒邪与痰水相结，有胸膈脘腹的疼痛而无热证）结胸，无热证者，与三物小白散（温寒逐水，涤痰破结）。（141） 白散方 桔梗三分（味辛苦，微温）（分指比例，不指重量） 芭豆一分（去皮心，（皮心毒素高）熬黑（炒黑，巴豆油毒性高），研如脂，平温） 贝母三分（味辛苦平） 右件三味为末，内芭豆，更于臼中杵之，以白饮（白：稻，饮就是汤，即米汤，因干燥的药方不好和，与米汤调和利于吞咽）和服。强人半钱（身高体重多，0.5g），羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯（增加药物辛热之性，促进药物吸收，也可补津液）（另还有桂枝汤进热粥以外散、理中汤进热粥以温内），利过不止，进冷粥一杯（制约药物的辛热毒性，减少药物的吸收）。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 （藏结） 何谓藏结？答曰：如结胸状（胸膈脘腹的疼痛拒按像结胸一样），饮食如故（因邪在脏不在腑，而结胸证饮食不正常），时时下利（内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，而结胸证无下利），寸脉浮（寒由外来），关脉小细（阴虚）沉（阳虚）紧（里寒盛，也主疼痛），名曰藏结。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：阳虚痰凝，正衰邪实，攻补两难）者，难治。（129） 藏结无阳证（藏结疼痛，须与少阳肋痛阳明腹痛鉴别），不往来寒热（一云寒而不热）（不是少阳病），其人反静（不是阳明实热扰心之烦躁懊恼、太阳病阳郁化热），舌上胎滑（阳虚痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也。（130） 病胁下素有痞（一般痞指自觉胀满阻塞不通症状，但此痞指肿块）连在脐傍（巨大的肝脾肿大，病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹扩散），入阴筋（寒凝痉挛，使阴筋挛缩）（缩阴证、缩阳证）（此为血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛，预后不良）者，此名藏结。死。（167） 八、痞证 心下痞：心下胀满堵塞不通的一个自觉症状。 若不是主证是兼证则不归于痞证。（五苓散证、桂枝人参汤证） 脉浮而紧（太阳伤寒），而复下之，紧反入里（邪气入里），则作痞。按之自濡（软，没有有形的病理，痞只是自觉症状），但气痞（气机的壅滞）耳。（151） 中焦（半上半下）是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽 胃气的斡旋（协调）作用：中焦胃气对人体阴阳气血水火气机升降有主动的调节和控制作用。 当胃气虚或受邪气之干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。 1、热痞：无形热邪留扰中焦 心下痞，按之濡（按压上腹部，按之柔软，故为气机壅滞），其脉关（候中焦）上浮（主热，扩张血管所致，不主表）（无形邪热留在中焦，热痞（若无形邪热留在上焦为虚烦证））者，大黄黄连泻心（心指心下，胃脘部）汤（泻热消痞，中满者泻之于内，泻指通里，非通大便）主之。（154） 大黄黄连泻心汤方 大黄二两（味苦寒）（大黄泡可清热，又可解酒。大黄不可煮超过30分钟，不然有效成分散失） 黄连一两（味苦寒） 右二味，以麻沸汤（滚开的沸水）二升渍（浸泡5-10分钟）之，须臾绞去滓（取大黄寒凉之气，去中焦无形之热，薄其苦泄之味，以防直下伤胃），分温再服。 热痞兼表：先解表后攻里 伤寒大下后，复发汗，心下痞（热痞），恶寒者（表证），表未解也，不可攻痞，当先解表（里虽未实，但大黄黄连泻心汤有攻里的作用，故不可先攻里，应先解表），表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164） 2、热痞兼阳虚：中焦无形热邪+肾阳虚表阳虚 心下痞（热痞）而复恶寒（因无发热，故为肾阳虚，表阳不固，温煦失司），汗出者（肾阳虚，表阳不固而汗出），附子泻心汤（寒热错杂，寒热同治）主之*。（寒热共用前还有栀子干姜汤）（155） 附子泻心汤方 大黄二两 黄连 黄芩各一两 （清中焦无形之热） 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取计（另外再煮，10g,煮30分，10g以上，1小时。高压锅则20分。破坏乌头碱）） 右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之（泡三黄），须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。 3、痰气痞：胃气虚+痰邪之气机壅滞 伤寒五六日，呕（胆热犯胃，提示少阳病）而发热（热郁胆腑，可见到持续的发热。少阳病热有二：1.在经：往来寒热，因少阳是弱阳，抗邪不持续；正邪相争，互有进退，正气占优势则发热，邪气占优势则恶寒。2.在腑，热郁胆腑，邪气完全化热，可持续发热。呕吐而发热。）者，柴胡汤证具（适用小柴胡汤），而以他药下之（少阳是弱阳，禁汗吐下（少阳是一份阳气，阳明是二份阳气，太阳是三份阳气），这种攻邪的办法不能驱除少阳的邪气，只能白白耗伤少阳正气），柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆（虽未大错），必蒸蒸（盛，兴盛貌）而振（寒战盛的样子），却（再，原来有发热，后寒战时候，发热暂时没有了，寒战之后，又出现发热。）发热（正与邪争，正气欲祛邪外出的一种亢奋的表现）汗出（战汗作解的过程：1.寒战：邪与正争，正邪相争，邪气占优势。邪气一看你吃了药了，正气在药力的作用下开始凝聚力量抗邪了，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力，来和正气相争。这时原来发热的症状展示藏匿，而出现明显的寒战。2.发热：正与邪争。正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，出现了明显的发热。3.汗出：正胜邪却。若只战不汗，正不抗邪；只热不汗，正虽能抗邪却不能驱邪。此二种都要接着治疗）而解（但误下正气受挫，吃了小柴胡汤后战汗作解）。若心下满，而硬痛（少阳之邪与胸膈之间的水邪相合出现结胸证）者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛（只是胀满柔软而无明显压痛）者，此为痞，柴胡不中（不可）与之，宜半夏泻心汤（辛开苦降甘调）。（149） （注意鉴别：输液反应后，也可寒战，发热，后则虚脱） （少阳半表半里枢机不利：调整人体气的升降出入，而中焦半上半下枢机：调整人体的升降） 半夏泻心汤方 半夏半升（洗，辛平）（辛开散其结） 黄芩（苦寒）（苦泄除其满） 干姜（辛热） 人参（以上）各三两（甘温）（调补中焦之虚） 黄连一两（苦寒） 大枣十二枚（掰，温甘） 甘草三两（炙，甘平） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎（煎：药液加热浓缩，不加药，与煮不同。为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的和解，《伤寒》有七方需要煮后再煎,其他六方为：生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。而《金匮》则煮煎不分），取三升，温服一升，日三服。 《金匮》：呕而肠鸣，半夏泻心汤主之。 主证：中焦（心下痞）、上焦（胃热气逆而呕）、下焦（脾寒气陷而下利），舌苔厚腻 病因：胃虚痰扰，斡旋失司，枢机不利 （现用于慢性胃肠炎之呕吐下利胃胀证） 4、水气痞：胃气虚+水邪之气机壅滞 伤寒汗出，解之后，胃中不和（外感病解表后伤了里气，胃气虚）心下痞硬（中焦斡旋失司，枢机不利，自觉堵塞严重，其实按之软），干噫（ai同嗳，感叹词才读yi），食臭（臭xiu:气味，胃热上逆，有饮食味、馊腐味），胁下有水气（水邪），腹中雷鸣（脾寒气陷又兼水邪，可见小便少，轻度水肿）下利者，生姜泻心汤主之。（157）（可加茯苓化水邪） 生姜泻心汤方 生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两大枣十二枚 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 |
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