 痞证是以患者自觉心下（胃脘部）满闷不舒，堵塞胀满，按之濡软而不痛为主要临床表现的一类疾病。因其病变部位主要在心下，故又称心下痞，《伤寒论》多将其描述为“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而满”。心下为脾胃所居地，故心下痞常兼见恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差、肠鸣、大便溏泻等脾胃失和的症状。 “心下”是人体半上半下，心火下交，肾水上奉；肺气肃降，肝气展发；胃气降浊，脾气升清；都要通过这个部位。这个位置容易“堵塞”，“寒痰湿食积火”是主要的致病原因。 伤寒论曰:“但满而不痛者,此为痞。”《周易·否卦》云:“天地不交而万物不通也。”亦即上下阴阳之气不相交通则痞矣。本证在《伤寒论》中有较多的论述,据粗略统计有27条,体现了仲景辨证施治的思想。目前临床常见于急慢性胃炎而不以疼痛为主症的患者以及部分胸膈、上腹部的疾病。 众所周知，中焦脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升胃降，纳化相因，燥湿相济，则阴阳、水火、气血正常输布，当中焦之气虚弱或受邪气干扰，导致中焦斡旋失司，枢机不利，气机壅滞，乃成痞塞不通之证。 1.虚痞证治 (1)中阳虚损，症见“胁热而利,利下不止,心下痞硬”,是泻下损伤中阳,邪气陷人,因作虚痞。“按之自濡,但气痞耳”,桂枝人参汤主之。朱肱曰:“伤寒本无痞,应当发汗,医反下之,遂成痞耳,最宜枳实理中丸。此亦虚滞之治法,与桂枝人参汤大致相同。”如证见太阴病,脾阳本虚,若复下之,致中焦虚寒,客气乘虚,结于隔间,“必胸下结硬”。此类患者,临床中较为常见。笔者常用理中汤加味治疗慢性胃炎,症见心下痞,纳谷不香,形寒肢冷,大便稀溏,神疲体倦等 (2)胃虚气逆 伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬满,干呕,心烦不得安”,是因“胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主第之”。清·秦之桢曰:“此方以泻心汤,重加甘草,示明误下章损中,心下痞硬,反忌甘温作胀者。 细玩泻心诸方,示后人拣方治病,惟在分两上轻重加减。”以中气虚弱,脾气不运,结而不散而为痞证。方中重用炙甘草甘温补中。 (3)中虚夹饮，症见“虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬, 胁下痛,气上冲咽喉,眩冒”,或“噫气不除者”。是中阳气与虚,水饮内动也,旋覆代赭汤主之。《类证活人书》云:“旋临覆代赭石汤证,其人或咳逆,气虚者,先服理中丸,后服此汤发为良。”笔者亦常用此方加减,治疗急慢性支气管炎见胸闷气逆咳喘者,以及急慢性胃炎见胸痞脘闷嗳气属虚寒者,效果很好。 2.热痞证治 (1)表阳虚内热痞证，，“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚”,“而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”《医宗金鉴》云:“心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合内热外寒而治之。”姜春华谓:此方“通用于痈疡胃肠证之恶寒者,慢性炎症可加参、芪。”尤氏说:“此证邪热有余,而正阳不足。” (2)邪结心下，症见“发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞”,“按之濡”,皆是邪热聚结于心下而成痞者,“攻痞宜大黄黄连泻心汤主之。” “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”关脉以候中焦，浮脉通常主阳热或主表证，今无表证而阳热之脉见于关上，说明本证是无形邪热壅聚中焦，影响中焦脾胃气机而成痞。遵《内经》“中满者，泻之于内”之旨，方用大黄、黄芩、黄连以泻中焦之热。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”本方现多用治邪火内盛,迫血妄行之吐血、衄血、下血,心烦便秘;心腹胀满,按之濡;以及小便赤涩,目赤肿痛,口舌生疮,痤痱疖肿等证,包括现代医学中的多种感染性疾病。 (3)热壅少阳，见有小柴胡汤证,又具“胁下痞硬”,小柴胡汤去大枣加牡蛎主之。若见头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬,是太阳与少阳并病,邪气内结,经腧不利“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞”;若加“发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下痞结”,则是太阳少阳合并,可与柴胡桂枝汤。如症见“心下急,郁郁微烦” 或“心下痞硬,呕吐而下利”,则是少阳病邪合阳明燥热也,宜大柴胡汤。本证临床上多见于慢性胃炎,尤其是胆汁反流性胃炎以及胆胃综合征、胆道疾患等。 3.痰痞证治 “病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食”,“胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者”,是胸中有痰饮结聚,当吐之,宜瓜蒂散。清·汪初庵曰:“瓜蒂散,吐实邪,治卒中痰迷,痰涎壅盛,癫狂烦乱,人事昏沉,五痫痰壅,及火气上冲喉,不得息,食填太阴,欲吐不出。”诚备急要方也。亦有鹅毛或压舌探吐法,则民间常用于酒食积滞、消化不良以及急性食物、药物中毒早期急需催吐者。 4.寒饮痞证辨治 (1)寒饮结聚，症见“不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱”,或“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”,是寒饮结聚于心下也,苓桂术甘汤主之。本方乃蠲饮良剂,临床上甚是常用。凡由脾阳虚弱,膀胱气化失宣,水饮留伏中焦而见胸胁痞满,眩晕心悸,或短气咳逆,或脘痞便溏,纳呆不渴,或小便不利等,辄可用之,随证配合,应用甚广。 (2)水饮内停，症见“心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利”,是水饮内停心下,津液不行之水痞,宜五苓散。若“其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者”,是水饮停聚胸胁也,十枣汤主之。姜春华谓:“本方为逐水峻剂,通用于肺水、胸水、腹水、肠胃积液。” (3)水停食宿症见“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利”,是水停胁下,食宿胃中者,生姜泻心汤主之。陆渊雷先生说:“此条乃胃扩张兼胃肠卡他性炎症,亦用于急慢性胃肠炎及消化不良。” 总之,单从仲景治痞一证,即可见其用药是因病立法,以法制方，随证用药为原则的。 |
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