DIC中凝血检测项目的常规误解

   『DIC 弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulationg),因其较高的死亡率又被称为Death is coming！实验室检查在DIC的诊断中有着非常重要的临床价值！ 』 

作者：唐宁

来源：血栓与止血实验室检查

如上图所示，目前DIC主要分为四类：

出血型：

以纤溶亢进表现为主，例如继发于急性早幼粒细胞白血病（APL）的DIC；

器官衰竭型：

以凝血亢进表现为主，例如脓毒症DIC；

大出血型：

纤溶与凝血均显著亢进，凝血物质大量消耗，如产科、大手术DIC；

无症状型：

纤溶与凝血亢进均较轻微；  

      

 此外，尚有部分肿瘤相关DIC不属于上述四种类别。

以下简述DIC诊断相关凝血指标的误解与分析：

1、凝血酶原时间（PT）延长一定提示低凝状态？     

PT延长提示存在凝血因子水平降低，但在DIC中（特别是器官衰竭型DIC、无症状型DIC）PT延长往往提示组织因子途径活化及凝血酶的生成增多，这与凝血因子缺乏症中PT延长提示凝血酶生成能力降低不同。理解这一点，不仅有助于理解为什么有凝血时间延长的DIC可应用肝素抗凝，也提示对于非出血型DIC，通过替代治疗恢复PT不应是主要的治疗目标（这可能进一步增加凝血酶生成，加重微循环血栓）。

2.DIC总是有纤维蛋白原的降低？       

作为急性相反应物质，纤维蛋白原在DIC（特别是脓毒症DIC）中可升高，在无症状型DIC（或前DIC）中也可正常，不过在这些DIC中如果FDP大量生成，可干扰纤维蛋白多聚化，造成出血倾向。此外的APL、产科等DIC中纤维蛋白原降低是重要的评估指标和治疗靶点。

3.活化部分凝血活酶时间（APTT）是DIC的常用评分项？

  

       大部分DIC指南没有纳入APTT，原因包括：DIC的凝血激活主要是从组织因子途径启动，因此PT比APTT通常更早出现异常；在伴有显著血管内皮受损（如脓毒症、创伤所致DIC）时循环中VIII因子显著升高，使得APTT对部分DIC的敏感性不高；APTT所受影响因素多，如DIC患者应用肝素抗凝或存在狼疮抗凝物时，APTT延长均不能可靠反映凝血因子水平。

4.血小板计数显著减低是肝素抗凝禁忌？

目前出血型及大出血型DIC不推荐应用肝素。对于器官衰竭型DIC及肿瘤相关DIC来说，患者有明显出血表现或接受侵入性操作前出血风险高时不建议应用肝素，实验室指标不是判断是否应用肝素的主要依据。事实上通过应用肝素——减少凝血酶生成——降低血小板消耗，有助于提高血小板数量。当使用肝素提升血小板数量效果不佳时，可了解抗凝血酶水平是否过低，或由于肝素结合蛋白对肝素的中和作用。

5.D-二聚体、FDP等纤溶指标在DIC偏后期才升高？    

 

在出血型DIC如APL中，t-PA辅因子过度表达可致原发纤溶，D-二聚体等纤溶指标早期即可升高；其他如脓毒症、创伤DIC中，尽管机制上为继发纤溶，不过内皮损伤——t-PA释放入血——纤溶指标升高，是个非常迅速的过程，因此大部分DIC早期即有纤溶指标的显著升高。事实上如果高敏感度的D-二聚体检测结果正常，基本可以排除DIC。

参考文献：

1、Hideo Wada, Takeshi Matsumoto and Yoshiki Yamashita. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. Journal of Intensive Care 2014,2:15.
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