发热不可怕，可怕的是不明原因的持续发热

前言

艾滋病的临床治疗有两个最重要的组成部分，即抗病毒治疗和机会性感染的治疗及预防。临床实践中，机会性感染的复杂多样性常常严重困扰着临床医生。本期专题我们来聊聊与机会性感染的诊断及治疗密切相关的不明原因发热的相关问题。

FUO分型

不明原因发热（fever of unknown origin, FUO），1961年由Petersdorf和Beeson第一次提出，几经修订，目前其定义为：发热病程持续3周以上，体温多次≥38.3℃，经1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。

根据潜在病因将FUO分为4种亚型：经典型、院内型、免疫缺陷型及HIV相关型。

经典型FUO

符合FUO的定义，经门诊随访3次或住院3日后不能明确病因或经1周动态观察后仍不能明确病因的一组疾病。引起经典型FUO的主要病因有感染、恶性肿瘤、结缔组织疾病及诊断不明的发热。感染性因素主要有腹腔感染、泌尿系统感染、结核及感染性心内膜炎；常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、白血病及部分实体瘤（包括实体腺癌、肾上腺瘤）；结缔组织疾病主要有脉管炎、斯蒂尔病、系统性红斑狼疮、风湿热等。

院内型FUO

符合FUO的定义，住院至少24小时出现的发热，而入院前无明显感染迹象，在住院观察3日后（包括血、尿、痰、便培养至少2日）仍未发现特异性病因的一组疾病。感染性因素最常见，如肺炎、尿路感染、菌血症、局限性或播散性念珠菌病、梭状菌属性腹泻或结肠炎、与导管相关的局限性或血行感染、鼻窦炎（特别是插管患者）；非感染性因素，如隐匿性肺栓子是院内型FUO的重要原因，药物热也很常见。

免疫缺陷型FUO

符合FUO的定义，中性粒细胞计数＜500cells/mm³的患者，在住院观察3日后（包括血、尿、痰、便培养至少2日）仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。此类发热的首要病因是菌血症、肺炎、皮肤或软组织感染。在中性粒细胞减少的早期阶段，发热通常由细菌引起，如果中性粒细胞减少持续存在，真菌、病毒及其他致病因子引起的发热则更常见。在患者接受化疗及抗微生物治疗时，诊断将更为困难，仅有40%～60%的病原体可以明确诊断。

HIV相关型FUO

HIV感染的门诊患者持续3周以上的反复发热或住院的HIV感染者持续3天以上的反复发热。自限性发热经常发生在艾滋病感染初期，发热及FUO在艾滋病感染后期更常见。最常见的病因是分枝杆菌感染（发展中国家以结核分枝杆菌感染常见，发达国家中鸟胞内复合体分枝杆菌感染可高达40%），其次如肺孢子菌感染、巨细胞病毒感染、播散性隐球菌病、中枢神经系统弓形虫病、淋巴瘤、诺卡菌病等。在有些地区，还要考虑播散性利什曼病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、青霉菌属感染。近年来发现巴尔通体菌属引起的杆菌性血管瘤病和紫癜性肝炎，亦可导致艾滋病患者出现菌血症及心内膜炎。

特殊人群FUO

此外，临床上还有两类特殊人群，即儿童和老年人，其FUO各有特点。在儿童FUO中，由感染引起的比例较高，病毒综合征及泌尿系统感染尤为常见，斯蒂尔病及风湿热引起的发热较成年人常见，很少发生假性发热。儿童FUO造成的病死率较成年人低。在老年人中，65岁以上的患者，腹腔内脓肿（包括肝脓肿）、恶性肿瘤、脉管炎是引起FUO的主要病因。诊断不清的病例不多，仅为儿童及中青年的一半。老年患者病例中潜在肿瘤的发生率较高，由此引起的FUO也较儿童及中青年多见。由于老年人易发生前列腺肥大，因此细菌性前列腺炎及相关的尿路感染十分常见。在发达国家，老年感染性心内膜炎很常见。在各种不同病例中要经常考虑是否存在隐匿性肺栓塞。

FUO的病因及四种不同类型FUO的主要特点分别见表1和表2。

表1 不明原因发热的病因

表2 四种不同类型FUO的主要特点

特别感谢

感谢本文作者李爱新医生对本文的贡献！

版权声明