常规拔牙器械的选择及应用—

牙拔除术是口腔外科最常见的手术。随着科技的发展及理念的更新，越来越多的器械及技术应用于牙拔除术。拔牙器械包括常规拔牙器械、外科拔牙器械、辅助拔牙器械及其他拔牙器械。正确地选择及应用标准拔牙器械既能最大限度减少软、硬组织损伤及拔牙并发症的发生，还能达到缩短拔牙时间、减轻患者痛苦的目的。绝大多数情况下，通过常规拔牙器械及辅助拔牙器械即可达到拔除患牙的目的。正确地选择及应用常规拔牙器械不仅可避免将简单牙的拔除变得复杂化，还可使复杂牙的拔除简单化。常规拔牙器械包括牙钳、牙挺、牙龈分离器及刮匙。了解并掌握常规拔牙器械的正确选择及应用是十分重要的。本文将对常规拔牙器械的选择及应用加以说明。

牙挺是通过杠杆、轮轴或楔的原理使牙齿或牙根与周围骨质脱离，达到拔除患牙的目的。牙挺通常可在使用牙钳之前将患牙挺松以简化拔牙过程，有时仅使用牙挺也可将患牙拔除。牙挺的概念是在800多年前由阿尔布卡斯（Albucasis）提出的，托马斯（Thomas Bell）是将牙挺引入口腔治疗的第一人，他曾尝试使用牙挺拔除低位阻生第三磨牙。经过几百年的发展，牙挺配合牙钳或单独拔除患牙的用途一直没有改变，但其设计更加多样化、人性化，材质的选择更加安全。

牙挺由挺柄、挺杆及挺刃三部分组成。在选择牙挺时，应根据患牙的部位、大小、解剖形态、完整性、与邻牙的关系以及牙挺的设计、材质等综合考虑。符合中国人牙列及牙齿特点的牙挺长度约为17 cm。

挺柄的大小和形状应达到握持舒适、易于施加可控力量的目的。挺柄分直柄和横柄两种，其中横柄牙挺产生的力量较大，使用时应小心，避免造成牙槽骨骨折等并发症。

挺杆连接挺柄和挺刃，应有足够的强度承受从挺柄传到挺刃的作用力。

挺刃是牙挺的工作部分，选择挺刃非常关键。挺刃形态为外凸内凹，凹面形态应与牙根外形相匹配并能与牙根发生最大面积接触，以便产生最大效能。挺刃应薄而锐利，便于插入患牙与牙槽骨之间细小的牙周间隙，刚性要好，使用时不会发生变形。

拔牙挺可分为牙挺、根挺、根尖挺及其他拔牙挺四大类，其挺刃还可分为直型及弯型。牙挺用于挺松或拔除患牙。根挺用于挺松或拔除牙根。根尖挺用于挺松或拔除根尖。其他拔牙挺包括拔除上颌第三磨牙的巴氏挺、拔除断根的三角挺等。

①通常以全手掌握持挺柄，对于残根及断根等较易拔除的患牙，也可以执笔式握持挺杆。

②放置牙挺应选择合适的支点，一般以患牙牙根与骨质较厚一侧的牙周间隙（下颌磨牙颊侧的近中或远中、上前牙的腭侧等）为支点；对邻牙或相邻牙根也需拔除的患牙，可以邻牙或相邻牙根为支点；在拔除牙槽窝内的残根或断根时，应以断面高的一侧骨质为支点，弯根则从弯曲弧度凸出的一侧进入。

③牙挺就位时，应尽量向根尖方向楔入。此过程中注意用手指对支点进行保护，防止牙挺意外滑脱造成损伤。

④加力时，应以牙槽窝骨壁为支点进行适度旋转，使牙槽窝扩大并将挺刃进一步向根尖方向楔入。操作过程中用另外一只手的拇指和食指置于牙挺和患牙的内外侧予以保护，感受牙、牙槽骨及邻牙的动度，且力量应可控，避免使用暴力，应尽量使用前臂及手腕的力量，避免使用整个手臂的力量，以免牙挺滑脱造成软组织、邻牙及牙槽骨损伤；患牙松动度加大后，逐渐增加旋转和轻微的撬动力量，并通过变换支点位置和撬动方向，最终挺松患牙。

⑤对于根尖挺，使用时尽量采用侧向力及向上的力量，避免使用向根方楔入的力量，尤其是牙根下方为下颌神经管及上颌窦等重要解剖结构时；此外，还应尽量避免使用撬动的力量，以减少对挺刃的损坏。

⑥ 对于磨牙残冠折断部位较低，根钳无法夹住，且根分叉暴露者，可将牙挺挺刃插入根分叉处，使用旋转力分根后，根据具体情况选择牙钳或牙挺拔除患牙。

⑦ 三角挺常用于拔除磨牙的断根，可以已拔除牙根的牙槽窝为支点挺出临近的断根；还可用于拔除根部阻力不大的患牙，可在牙冠颊侧或近中颊轴角近牙槽嵴顶处，用钻磨出深约4 mm的沟槽，将三角挺挺刃置于沟槽内，挺出患牙。

牙钳是用来夹持牙冠或牙根并通过楔入、摇动、扭转和牵引等作用方式使牙齿松动脱位的器械。第一把符合力学原理的牙钳是由约翰（John Tomes）在1841年进行牙科治疗时设计的。早期的牙拔除术主要是通过牙钳和牙挺实现的，作为牙拔除术的常用器械，牙钳一直存在至今，随着科技的发展及口腔治疗理念的更新，牙钳的设计也在不断改进，变得更加合理。

牙钳由钳柄、牙钳关节及钳喙三部分组成。在选择牙钳时，应根据患牙的部位、解剖形态、完整性、与邻牙的关系以及牙钳的设计、材质等综合考虑。

钳柄应满足握持舒适、长度适中、能够传递足够力量拔除患牙的要求，符合中国人牙列及牙齿特点的牙钳钳柄长度约为12 cm。钳柄应有防止滑脱的措施，常见钳柄防滑设计为表面锯齿状、波浪状或孔洞状，这些设计使术者在操作时，握持钳柄更加舒适、牢固、稳定，不易滑脱。此外，对于残根及根管治疗术后脆性较大的患牙应选择传导力较弱的复合钢材制成的牙钳或钳柄为孔洞状的牙钳，以减少或避免夹碎患牙。对于金属材质制成的牙钳，因传导力强，适用于拔除牙冠完整、抗压能力较强的患牙。

牙钳关节连接钳柄及钳喙，将力量由钳柄传递至钳喙。选择的牙钳关节应开闭灵活且易于控制，尽量选择关节铆紧或嵌入式的牙钳，避免使用关节为螺帽式的牙钳，以免因关节螺帽松动而影响操作。关节边缘光滑，牙钳张开至最大角度时，关节侧缘最好不能完全闭合，以免夹伤软组织。

钳喙的选择非常重要。钳喙的形态多为外侧凸起、内侧凹陷，其形状应与需拔除患牙的形态相匹配且长度应略大于患牙牙冠的高度。使用时，钳喙的内侧凹陷环抱患牙，与患牙形成面与面接触，并且牙钳在向牙根方向深入时仍能够牢固环抱患牙。钳喙内面最好有增加摩擦力的防滑凹纹，使钳喙对患牙的夹持更加牢固、稳定，避免因发生滑动而造成额外损伤。此外，钳喙顶端应薄而锐利，便于插入牙龈下方的牙根与牙槽骨之间。

拔牙钳通常分为牙钳、根钳、乳牙钳及其他拔牙钳四大类。牙钳用于拔除牙冠能够被夹持的患牙，可根据患牙的部位等选取合适的上下颌牙钳。根钳用于拔除牙根断面高于牙槽窝边缘的牙根和牙根断面虽平齐或低于牙槽窝边缘但在充分分离牙龈、完全显露牙槽骨缘后能用根钳夹住的牙根。乳牙钳用于相应乳牙的拔除。其他拔牙钳包括拔除上颌磨牙牙冠严重龋坏的上颌磨牙残冠钳、拔除下颌磨牙牙根分叉较高的牛角钳、将下颌磨牙在根分叉处分为近中和远中两部分的分根钳等。

① 为了增加动力臂、提高拔牙效率，应尽量在牙钳的远端握持钳柄。

② 牙钳进入口腔时应张开一定角度，使钳喙间的距离略大于牙冠的宽度，避免在口腔深部过度张开牙钳导致关节侧缘闭合夹伤颊部黏膜。

③ 牙钳就位后，钳喙应牢固地环抱牙冠，避免出现点与线的接触，以免加力时由于受力不均而夹碎牙冠。钳喙顶端应位于釉牙骨质界下方的牙槽骨与牙根之间。要确保钳喙与患牙长轴平行且未误夹牙龈及邻牙。

④ 拔除患牙时，开始应以旋转力及向患牙牙根方向的楔力为主。使用旋转力时应注意适度原则，以免因同一方向旋转角度过大导致断根，操作时可先顺时针方向旋转一定的角度，再逆时针旋转一定角度并不断地向根方深入，随着患牙松动度的增加，增加摇动力幅度和旋转角度，最终以牵引力使患牙脱位。

⑤ 加力操作时，术者应将另外一只手的拇指和食指置于患牙与邻牙处，以此感知患牙及邻牙的动度，避免损伤邻牙。注意观察加力过程中患牙龈缘处是否有血泡状液体渗出，以确定患牙牙周膜是否被撕裂。此外，手指还应感知在不断加力过程中，患牙松动度是否增大，以确定加力过程是否有效。

⑥ 患牙脱位时，为保护对颌牙，左手拇指应位于牙钳关节处，患牙应从骨质较薄弱一侧脱出，牵引力应可控，避免因暴力导致对颌牙损伤。

牙龈分离器主要用于分离紧贴牙面的牙龈组织，避免在患牙脱位时撕裂牙龈。牙龈分离器及刮匙是从牙体及修复治疗中的器械演变而来。

应根据患牙的部位及术者的习惯选择不同材质及工作端的牙龈分离器。

牙龈分离器的使用可概括为以下几个方面：① 分离牙龈时，用手指以邻牙为支点且支点应稳固，避免因用力不当造成器械滑脱导致牙龈撕裂或穿通。② 分离牙龈时，应将牙龈分离器插入龈沟内，深达牙槽嵴顶，牙龈分离器工作端的凹面应朝向牙面，顺着牙颈部曲线做唇（颊）侧、舌（腭）侧从近中向远中滑动，将牙龈完全分离。③ 对于断面位于龈下的残根或残冠等，牙龈分离应更加充分，可将患牙两侧龈乳头及部分附着龈自牙槽嵴骨面剥离翻起，形成一个小型的“封套牙龈瓣”，从而达到充分显露根面和牙周间隙的目的。

刮匙用于牙拔除后探查牙槽窝并去除牙槽窝内异物（牙石、牙片、骨片等）、炎性组织和肉芽肿、牙囊等，以达到彻底清理拔牙窝，减少拔牙术后感染、出血等并发症发生的目的。

刮匙由刮匙柄和柄两端具有反向折角的两个匙状刮刃构成。刮刃设计为反向折角的目的是便于清理拔牙窝内各个部位异物。不同型号刮匙的差别主要表现在刮刃大小不同。

刮刃是刮匙的工作部分，是选择刮匙的关键。刮刃应薄而锐，便于将探查到的炎性物质等清理干净；刚性好，使用时不会发生变形。

刮匙根据刮刃的大小有不同型号，应根据拔牙窝的大小及拔牙窝内需清理物质的不同选取合适型号的刮匙。

由于拔牙辅助器械外科金属吸唾器在牙拔除过程中能够完全吸除碎骨片和牙片等异物，几乎替代了刮匙的作用，所以很多拔牙后的牙槽窝不需再用刮匙搔刮；此外，应避免对正常牙槽窝（拔牙窝内残余牙周膜有利于拔牙创的愈合）、乳牙牙槽窝（避免损伤恒牙胚）、急性炎症期牙槽窝（避免炎症扩散）搔刮；对与上颌窦或下颌神经管关系密切的拔牙窝，为避免口腔上颌窦交通及下牙槽神经血管损伤，应慎用刮匙。目前刮匙主要用于去除牙槽窝内残留的慢性炎性组织及肉芽肿。但我们在临床实践中发现，对于牙槽窝内存在慢性炎性肉芽组织者，去除炎性肉芽组织与否在软组织及骨组织的愈合方面并无明显差异。所以刮匙现已几乎失去了在牙拔除术中的作用。

如确实需要使用刮匙处理拔牙窝，其使用方法可概括为以下几点：

① 探查拔牙窝，明确牙槽窝内是否有需要去除的异物、炎性物质等。

② 若有，则将刮匙轻轻置于牙槽窝底部，然后从底部向牙槽嵴方向搔刮以清理拔牙窝。使用刮匙时，避免向牙槽窝底部用力。

③ 如果牙槽窝邻近上颌窦或下颌神经管，为避免损伤上颌窦底或下颌神经血管，可用金属吸唾器将炎性组织等吸出牙槽窝后，在直视下用血管钳或刮匙将炎性组织去除。

常规拔牙器械的选择及应用—— 胡开进教授