|
心肺复苏术中通气的过去、现在与将来 重症行者翻译组 吴燕妮 摘要 综述的目的 评估既往和现在关于院外心跳骤停中的通气的文献，重点查找那些在最近的指南中被提及的有关文献。 最近的发现 先前的研究已经研究了什么是理想的按压通气比例、通气频率和通气方法。相比起传统的心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation ，CPR）中30：2的按压通气比率，持续胸外按压的CPR并未显示出明显的生存优势。理想的通气频率建议为8-10次/分。在研究性学习中，二氧化碳描记和胸阻抗这些方法被用于评价通气。 总结 未来的院外心跳骤停的研究将继续探索如何优化初级复苏阶段的通气支持。制定相关的指南需要更多的关于通气的前瞻性研究。 简介 快速恢复重要器官的循环和氧供是院外心跳骤停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）复苏的重要组成部分。在心跳骤停期间，身体的其他部分并不能获得来自心脏的循环血流。细胞的存活依赖于氧供，所以快速恢复重要器官，如心脏和脑的氧供是OHCA复苏的一个重要目标。CPR结合了胸外按压和肺充气来恢复身体的灌注和氧供。 在美国，估计心跳骤停是第三位导致死亡的主要原因。每年有超过400 000例OHCAs发生，总体存活率为10.6%。当心脏停止运行，身体其他部分的血流会中断。尽可能尽快恢复重要器官的循环和可能的氧输送，对于提高患者的总体生存率在是重要的。由旁观者实施的CPR案例中可见，心跳骤停发生后越早开始CPR，生存率越高。复苏科学中的研究在CPR实施中使指南持续更新。生存率虽有所提高，但仍然很低。 尽管氧输送有着重要角色，我们现在仍不知道在CPR中肺通气的最佳方式，也不清楚何时通气和多大的通气量对于成功复苏和良好的预后是必要的。例如，尽管低频率的通气可能是有害的，因为氧输送的不足，但是高频率的通气也是有害的，因为正压的过度通气减少心脏血流。最近的成人指南建议30次胸外按压后行2次通气（在30:2的按压通气比CPR中），或者在建立高级气道后给予每6秒1次的非同步通气。我们不知道通气的哪一方面（比如频率、潮气量和气道设备的种类）是患者存活的决定因素。  按压通气比率 多年以来，关于按压通气比率的指南的建议有所改变，但主要基于动物研究。在2000年，美国心脏协会（American Heart Association ，AHA）将按压通气比率的建议，由原来的5:1更改为15:2。在2006年，指南将成人的按压通气比率的推荐更改为30:2，而儿童CPR的按压通气比率仍为15:2。胸外按压可维持循环灌注，任何理由中断胸外按压，包括通气，都将立刻减少血流量。一些猪的研究评估了15:2与100：2的按压通气比率。相比起15:2的比率，给予30:2的按压通气比显示出能够提高心输出量和颈总动脉血流量，并且不会使动脉血气变差。提高按压通气比率来提高冠脉灌注压力是以降低肺气体交换为代价的。尽管较长时间的胸部按压会提高神经方面的预后，进行一些通气对良好的预后也是有益的。许多相关的动物实验使用机械进行胸外按压或使用节拍器来指导按压速度。人体试验中，应该考虑到施救者疲劳会降低胸外按压的质量，这可能影响重要的临床预后。最近的一项对比持续胸外按压及30:2的CPR的大规模随机临床试验，两者之间在生存率及神经功能方面并没有差别。这是第一个评估和对比OHCA患者中，中断和持续的胸外按压的随机试验，总体结果并未指向哪一种治疗方法是更优的选择。然而，一项预设的每种治疗的分析(对比实际给予患者的治疗)显示，30:2的CPR可改善生存。 通气频率 过度通气，给予比指南推荐的更多的正压呼吸，有潜在危害。在复苏过程中，院前及院内人员给予的通气频率可能过快，频率最高可达60次/分，使用节拍器辅助计时有助于保持正确的节律。尽管在OHCA试验中还没有对比过度通气和神经预后的人类研究，但是动物模型显示，过度通气会增加胸腔内压力、使静脉回流受损、降低冠脉灌注压和导致更低的生存率。 复苏后期的过度通气的病理生理与其他的灌注敏感的情况，如创伤性脑损伤类似。假设的机制是，过度通气使二氧化碳呼出增多，从而降低动脉二氧化碳的含量，引起脑血管收缩，降低脑动脉血流，导致脑缺血。动脉二氧化碳分压调节脑血管收缩，因此，AHA建议心血管复苏后治疗中，保持PaCO2在40-45mmHg。 通气的方法 院前救援者可通过数种方式提供通气。从20世纪60年代起非专业救援者就已经成功使用口对口通气。然而,一些研究发现由救援者呼出的气体成分并不如室内空气，与单纯的胸外按压相比，生存率并无差异。专业救援者如今在复苏初期通常使用球囊面罩（bag valve mask ，BVM）设备。这个方法可能很难提供优质的通气，因为由于面部大小及形状的差异，很难保证面罩有足够的密封性。如果面罩不密封，那么在施救者挤压呼吸囊时，气体会从面罩周围泄漏至大气中，可能实际上无法达到肺膨胀的效果。当前，除了视觉确认胸部起伏，并没有方法供院前施救者实时判断肺膨胀的情况。球囊面罩通气的相关不良反应包括：胃胀气、返流或误吸。在OHCA中，使用球囊面罩通气的患者比使用声门上（supraglottic airway，SGA）装置或气管插管通气的患者，在出院和神经结局上有着更好的预后。 使用球囊面罩后，院前施救者可以考虑开放高级气道。声门上装置（如喉罩、King氏气道）和气管插管可作为院前施救者在开始胸外按压后的另外的气道选择。他们更喜欢这些气道装置，因为通气气体直接进入气管及肺部，避免了气体进入阻力较低的食管和胃。比起气管插管，放置声门上装置耗时更短，因此可减少胸外按压的中断时间提高胸外按压比例。对比气管插管和声门上装置在OHCA中的使用的观察研究，得出了不一致的结论。一个研究发现给予气管插管的患者恢复自主循环的几率更高，住院生存率更高，出院时的无神经损伤生存的几率更高，然而，其他的研究得出了使用声门上装置的预后更好的结论。一些因素可能使得声门上装置比起气管插管来说，略逊一筹，包括声门上装置置入期间对气道的创伤、转运过程中患者改变体位后，声门上装置没有固定好使得口咽部漏气。值得注意的是，一项关于心跳骤停登记和改良预后登记的分析发现，那些没有开放高级气道的OHCA患者比起那些有开放高级气道的患者预后更好，但分析也指出可能存在一些混杂的因素影响这个结论。 因为关于高级气道的观察研究得出了矛盾的结果，并且由于在观察研究中，混淆因素难以控制，复苏预后联盟支持实用气道复苏实验（PART），这可能改变气道管理的实践。PART试验是个正在进行的前瞻性研究，评估对比气管插管和喉管置入在成人OHCA中72小时生存的区别。 被动通气 被动通气最早被描述在犬类模型中，在那以后差不多100年后，也就是20年前，才有了第一次被动通气在通气患者上的研究。通过1条气管导管恒定的送入12L/min的气流可产生10cmH2O的正压并且保持充足的动脉氧合。持续正压气道送气可提供充足的气体交换，因为有效地减少了解剖死腔至近乎为零。胸外按压机械地引起胸壁扩张和压缩。胸外按压促使气体排出肺部，而胸壁回弹产生胸腔负压将使空气进入气道和肺，如果潮气量充足且大于死腔的话（约2ml/kg）。CPR过程中的胸外按压交替形成胸腔内正负压力，使得气体进出气道，但是不能在复苏过程中维持足够的气体交换。每次测量胸外按压期间的潮气量，都会发现其小于死腔。50多年前，Peter Safar在瘫痪并且插管的人类志愿者和接受CPR的患者身上进行了一连串的试验。Safar报道胸外按压产生的平均潮气量为156ml，并且经常少至测不出。当在OHCA中，使用LUCAS胸外按压系统进行胸外按压时，由胸壁回弹产生的中位潮气量为41.5ml，这不足以克服死腔，提供充足的气体交换。一个OHCA的前瞻性研究评估了使用无重复呼吸面罩高流量给氧联合持续胸外按压的效果，而不是中断按压给予正压通气。结果发现使用这个装置的患者有更高的出院生存率。作者注意到还有其他一些适当的方案支持这些发现，比如在气管插管前接受数个循环的电击。把这个设备称为“被动通气”是不准确的，因为并没有测量通气，也不知道是否发生通气。概括起来，超过50年的研究表明单纯的胸外按压不能产生超过死腔的潮气量，并且似乎不可能产生足够的气体交换。 儿科 2010年AHA儿科高级生命支持指南建议，过度通气在儿科心跳骤停中并无益处，而且可能损伤神经预后。类似于成人OHCA的研究，在儿童人群中并没有测量不同通气频率的前瞻性随机试验，所以有关的机制来源于脑损伤的研究。过度通气将减少脑血流量引起脑耗氧下降，但是低碳酸血症将加重脑缺血。在心跳骤停期间，儿童患者并不处于正常通气状态，所以这个不影响临床预后。 结论 近年来，大多CPR研究都专注于优化胸外按压质量，但是专注于通气的作用的研究很少。这可能因为通气的测量很困难，尤其是在CPR的早期阶段。尽管生存率仍然很低，依旧还有许多问题，关于什么通气测量重要和是否优化通气可进一步提高生存率。OHCA患者的最佳气道管理策略仍然未知。近年来，使用胸阻抗信号测量CPR中的肺膨胀的技术在不断的发展。这可能有助于研究者更精准地研究通气测量，并将它们列入将来CPR调查的分析计划中。未来需要更多的关注通气的OHCA前瞻性研究，这些研究将提供数据支持未来的临床实践。 原文链接：http://pan.baidu.com/s/1qYJmFc4 |
|
|
