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综述目的：体外心肺复苏术 (ECPR) 是一种侵入性和资源密集型疗法，用于治疗难治性心脏骤停患者。在这篇综述中，我们强调了为难治性院外心脏骤停 (OHCA) 患者建立 ECPR 治疗系统的相关因素。 最新发现：多项研究（包括一项随机对照试验）表明，ECPR 可改善难治性心脏骤停患者的神经系统预后。成功的 ECPR 计划通常是优化 OHCA 治疗所有阶段的综合治疗系统的一部分。鉴于 ECPR 的资源密集型和时间敏感性，必须明确定义患者选择标准、ECPR 的时间和地点。在 ECPR 治疗系统、心脏骤停后管理和 ECPR 患者的神经预后策略中仍然存在许多知识空白。总结：为了始终如一地取得成功，ECPR 必须成为综合 OHCA 治疗系统的一部分，以优化心脏骤停治疗的所有阶段。需要对仍然存在的知识差距进行进一步的研究。关键词：心肺复苏, 体外心肺复苏, 体外膜肺氧合, 院外心脏骤停 在美国，非创伤性院外心脏骤停 (OHCA) 的发生率为每年每10万人76.5 例，10.5% 的紧急医疗服务 (EMS) 治疗的 OHCA 患者可存活至出院。难治性心脏骤停是 OHCA 死亡的主要原因，因为 72.9% 的 OHCA 患者未能实现自主循环恢复 (ROSC)。难治性非创伤性OHCA患者在接受旁观者心肺复苏(CPR)后，经过后期心脏生命支持(ACLS)和体外心肺复苏(ECPR)治疗后，出院生存率为43%-55%。当标准 ACLS 失败时，ECPR 使用静脉-动脉体外膜肺氧合 (ECMO) 来维持重要器官的灌注，同时确定和解决心脏骤停的原因。尽管 ECPR 有可能改善难治性 OHCA 患者的预后，但其成功与优化心脏骤停治疗各个阶段的综合系统有关。在这篇综述中，我们强调了建立 ECPR 治疗系统的相关因素。ECPR 是一种侵入性和资源密集型治疗。因此，识别可能从 ECPR 中受益的患者至关重要。来自体外生命支持组织登记处的数据显示，在过去十年中，ECPR 的使用增加了 10 倍。然而，在加拿大为 OHCA 执行 ECPR 的中心中，只有不到 50% 的中心有正式的协议，只有 21% 的中心每天 24 小时提供服务。尽管对于 ECPR 的纳入标准没有全球共识，但之前的研究估计，大约 11% 的 OHCA 患者可能是 ECPR 的潜在患者。预定义的纳入和排除标准对于迅速识别可能受益于 ECPR 的患者仍然很重要，如图 1 所示。具有特定纳入/排除标准和多学科管理的既定方案与提高 ECPR 患者的生存率相关。这些协议通常基于患者和心脏骤停特征、临床特征和结果的生理预测因素。
图1. 通过减少无灌量和低灌量时间优化ECPR结果的策略 患者和心脏骤停特征 患者和心脏骤停特征虽然不精确，但由于与 OHCA 结局相关，因此可用作 ECPR 候选标准。顽固性心脏骤停是 84% 的 ECPR 方案中最常见的纳入标准，尽管其定义各不相同。年龄、心脏骤停、无灌流(无CPR)和低灌流(CPR)次数也是常见的纳入和排除标准。年龄越大，生存率和神经系统预后越差; ＞75岁的ECPR患者只有不到2%有良好的神经系统预后。在现有的研究中，年龄限制的上限在65岁到80岁之间。24% 的 ECPR 方案使用可电击心律（心室颤动和无脉性室性心动过速）作为纳入标准。基于荟萃分析和观察性研究，可电击心律被认为是 OHCA 患者神经系统预后良好的主要预后因素。除了OHCA后的初始心律外，ECPR开始时的可电击心律与出院时良好的神经预后相关，而在 ECPR 开始前转换为心搏停止（从可除颤心律）与死亡率增加相关。此外，近一半的 ECPR 方案使用心脏骤停的特定病因作为纳入标准。除急性冠状动脉综合征外，ECPR 考虑的病因还包括体温过低、肺栓塞、主动脉夹层、围产期心肌病、羊水栓塞和药物过量。临床特征可能有助于确定OHCA患者是否适合进行ECPR。喘息、瞳孔光反应和意识水平提高（呕吐、睁眼或 EMS 报告的其他身体运动）与 OHCA 后的存活和良好的神经系统结果相关。法国一项前瞻性队列研究表明，在OHCA后接受ECPR的患者中，任何生命体征(定义为喘息、瞳孔反应、意识水平提高)与30天良好的神经预后之间存在关联。在一项多变量分析中，任何生命迹象都与增加的30天良好神经预后相关[调整优势比(aOR) 7.35; 95% CI, 2.71-19.97]，多个生命迹象显示患者预后越来越好，1、2、3个生命体征的aOR分别为5.13 (95% CI, 1.57-16.77)、8.61 (95% CI, 2.95-25.14)和12.58 (95% CI, 3.46 - 47.74)。生理测量和实验室值可以预测良好的神经系统存活率。局部脑氧饱和度(rSO2)可用于评估CPR期间的脑氧灌注，并确定合适的ECPR人选。在一项前瞻性登记的ECPR患者初始可电击心律的二次分析中，心脏骤停期间rSO2 > 16%与90天更好的神经预后相关(分别为26.9% vs. 3.5%; P=0.021)，较高的rSO2显示更有利的预后。然而，这些结果并没有在回顾性队列研究中观察到。尽管如此，rSO2 < 16%仍然是预后不良的指标，因为该亚组中没有患者存活并获得良好的神经系统预后。对于 OHCA，呼气末二氧化碳图 (EtCO2) 可与心输出量和 ROSC 相关，但与具有良好神经功能结果的存活率无关。在解释难治性 OHCA 中的 EtCO2 时，应考虑混杂因素，例如分钟通气量、给药以及死腔或 V/Q 不匹配的存在。例如，尽管由于肾上腺素介导的肺血管收缩导致分流，冠状动脉和脑灌注压升高，但在给予肾上腺素后仍可观察到 EtCO2 的快速下降。在大面积肺栓塞导致死腔的难治性 OHCA 患者中，EtCO2 也可能较低。在心脏骤停后的ECPR中，EtCO2的证据有限。然而，在猪模型中，机械CPR结束时EtCO2与脑干和肾损伤呈负相关。虽然在实施ECPR前并不总是可用，但基于血液的生物标志物包括pH和乳酸可以为潜在的ECPR候选患者提供预后信息。在回顾性分析中，ECPR 开始时 pH > 7 与良好的神经系统结局相关，而乳酸酸中毒≥13mmol/L 预示着不良的神经系统结局。生物标志物可以与其他临床变量相结合，以开发预测模型，例如静脉动脉 ECMO 评分后的生存率，为 ECPR 候选资格提供指导。从心脏骤停到 ECPR 开始的时间是无灌流和低灌流时间的总和。从骤停到常规 CPR 开始的时间是无灌流时间，而从常规 CPR 开始到 ECPR 开始的时间是低灌流时间。先前的证据表明，在ECPR开始前，传统ACLS持续时间的延长与生存率的降低相关。此外，先前的研究还表明，无灌流时间是更差的神经系统结果的预测指标，因为在没有 CPR 的情况下，每增加一分钟，有利的神经系统结果就会下降 13%。因此，治疗系统可以通过最小化无灌流和低灌流时间来优化 ECPR 结果（图 1）。增加旁观者 CPR 可以减少无灌流时间，这与接受 ECPR 的 OHCA 患者的 30 天存活率增加和神经系统预后良好有关。在优化ECPR疗效和神经系统预后时，低灌流时间仍然很重要。较短的低灌流时间与接受 ECPR 的患者的 90 天生存率和良好的神经系统预后相关。减少低灌流时间可能是逻辑上的挑战，因为院前现场的时间通常超过20分钟。尽量减少低灌流时间的策略包括培训院前医疗提供者以快速识别潜在的 ECPR 候选患者并最大限度地减少现场时间，以便在给定系统内尽快完成 ECPR 启动。ECPR 最好在优化心脏骤停治疗各个方面的系统内实施。ECPR 启动的时间和地点会有所不同，应得到所有主要相关科室的同意。成功的ECPR启动在院前环境、重症监护转运、急诊科、重症监护病房、心导管实验室和手术室中都应参与。图2说明了三种可以操作ECPR启动的不同系统。它们包括院前启动（图 2a）、在战略位置的医疗机构启动（图 2b）或将 ECPR 候选者快速转运到具备 ECPR 能力的 ECMO 中心（图 2c）。 
图2. 三种不同的ECPR启动系统的时间：（A）院前ECPR启动，（b）在医疗机构启动ECPR，最常见的是在急诊室，以及（c）在ECMO中心启动ECPR。 AEDs, 自动体外除颤器；CPR, 心肺复苏术；ECMO, 体外膜肺氧合；ECPR, 体外心肺复苏；EMS, 紧急医疗服务；HEMS, 直升机紧急医疗服务。 鉴于较短的低灌流时间与有利的 ECPR 结果之间的关系，一些治疗系统在院前设置 ECPR 的启动。该策略最初是由 Lamhaut 等人在巴黎开发的，以减少启动 ECPR 的时间。在该系统中，包括一名医生在内的专门 ECPR 团队被派往每一个70 岁以下的OHCA 患者的现场。在一项观察性研究中，ECPR 团队将平均低灌流持续时间缩短了 20 分钟以上，存活率显著提高（29% vs. 8%；P < 0.001）。 为了进一步提高可及性，成功研制了直升机机载ECPR团队，并将其派往OHCA现场。这为那些远离ECPR治疗系统的患者提供了一种可行的ECPR启动方案。其他系统已经成功地建立了包括院前ECPR启动的治疗系统。Marinaro等人在新墨西哥州阿尔伯克基开发了一种用于院前ECPR启动的系统，利用手摇柄和EMS提供者作为助手。在传统模式中，如果未在现场终止治疗，难治性 OHCA 的患者将被送往急诊室。鉴于这种既定的实践模式，急诊科通常是启动 ECPR 的合理位置。这种策略有可能减少低灌流时间，因为医生总是能立即出现在急诊科。如果遵守纳入/排除标准并且可以最大限度地减少无灌流/低灌流时间，则在急诊科启动 ECPR 在逻辑上是方便的并且是可行的。Shinar等人报道了由急诊科医生启动ECPR的难治性OHCA患者状况，其具有20.5%的生存率和良好的神经系统预后。Bartos等人成功地在明尼苏达州明尼阿波利斯市战略位置的急诊科对符合标准的难治性OHCA患者实施了ECPR，这些患者获得了43%的生存率和良好的神经系统预后。然而，其他研究表明，急诊科启动 ECPR 的结果不太成功。Napp等人报告了对预定义标准的依从性低、该标准的预测价值差、长时间无灌流/低灌流时间是在急诊室接受ECPR治疗的OHCA患者预后差的原因。Hsu等人报道，符合ECPR条件的患者数量低于预期，且场景时间长于预期是关键限制。从先前研究上看，ECPR 启动是在心导管实验室或手术室进行的。在增加 ECPR 用于 OHCA 之前，静脉动脉 ECMO 通常用于心脏切开术后并发症和心源性休克。由于ECMO插管历来都是在这些地方进行的，这些地方通常配备有熟练的插管医生和必要的设备，如超声和透视。如果可以将患者迅速转运到这些地点，并且始终有一个团队可以同时继续复苏和启动 ECPR，那么手术室和心导管实验室仍然是可行的选择。在 ARREST 试验中，顽固性OHCA室颤患者被随机分配到急诊室接受标准ACLS，或立即进入心导管实验室，然后Yannopoulos等人对符合生理标准的患者启动ECPR。该研究表明，接受ECPR辅助复苏的患者(43%)出院生存率高于接受标准ACLS治疗的患者(7%)。难治性 OHCA 中的 ECPR 仍然存在许多知识空白。一个全社区的治疗系统可以改善结果，但影响结果的基本组成部分是未知的，可能是每个系统独有的。美国心脏协会科学指南对按压速率、按压深度、主动减压或阻抗阈值设备的值，以及其他在 ACLS 中优化 CPR 的方法给出了推荐。然而，没有证据表明如何在 ECPR 之前优化延长 CPR。目前还没有足够的证据表明，除了外科医生外，重症医生、介入心脏病医生和急诊医生都是最适合实施ECPR的医生。此外，维持ECPR技能能力所需的最优训练模式仍然未知，高仿真模拟显示出希望。ECPR 患者的最佳心脏骤停后管理仍然未知。美国心脏协会科学指南推荐对心脏骤停的昏迷患者进行目标体温管理，避免发热和低血压，并维持正常氧、正常碳酸血症和血糖。然而，关于 OHCA 后 ECPR 患者的目标体温管理的研究，虽然与良好的神经系统结果相关，但仅限于回顾性和队列研究。此外，ECPR患者的最佳低温温度和持续时间以及最佳PaCO2、PaO2和血压目标仍不清楚。最后，OHCA ECPR 患者的最佳抗凝策略仍然未知，因为提供者必须平衡血栓形成的风险和在长时间 CPR 期间持续的钝性损伤的出血风险增加。进一步的研究应侧重于确定上述参数，这些参数可以最好地提高生存率，并获得有利的神经系统结果，同时最大限度地减少 ECPR 患者的并发症。对于ECPR人群中不良神经预后的最佳神经预后策略及其假阳性率(FPRs)，也缺乏相关数据。神经预后的最佳时机和多模式方法仍然未知。Bartos等人对ECPR患者在复温后72小时进行了神经预后评估，并报告该队列中神经恢复延迟达22天。目前对非 ECPR OHCA 患者的实践推荐将神经系统预测延迟至复温后至少 72 小时，以及使用多模式方法进行神经预测。在OHCA中，几种模式已经证明有希望进行可靠的早期神经预测。定量瞳孔测量(FPR 0% [0-2%])， CT脑灰质与白质比值(FPR 0%[0-3%])，以及新的生物标志物如神经丝轻链蛋白(FPR< 1%[0-5%])在预测非ECPR OHCA患者ROSC后24小时神经功能恢复不良方面具有良好的特异性(FPR< 1%)。然而，这些策略在 ECPR 患者中的预测准确性和可靠性仍不清楚。未来的研究应确定不良神经系统结果的预测因素并优化神经预后的时机，以帮助在ECPR人群中开发一种标准化的神经预后方法。除了具有良好的神经系统结果的存活率外，器官捐赠也可以被认为是 ECPR 的另一个良好结果。与接受常规 CPR 的患者相比，ECPR 患者的脑死亡和器官捐赠显著更高，移植成功率相似。Casadio 等人描述了 112 名 OHCA 患者队列中的 25 名脑死亡患者，这些患者成功移植了 39 个器官。其他项目已经证明了在循环确定死亡后进行综合 ECPR 和不加控制的捐赠的可行性，最初根据限制较少的标准转运 OHCA 患者，一项研究显示在 20 个月内额外移植额外44个肾脏。未来的研究应该集中在如何在循环已经死亡和 ECPR 患者器官获取后，如何最好地优化 ECMO 辅助捐献的候选者选择。当在优化心脏骤停管理各个方面的治疗系统中实施ECPR时，ECPR可以提高难治性OHCA患者的生存率。社区成员及其医疗保健提供者需要进行广泛的培训和协作，以确定最适合 ECPR 的患者，实施减少无灌流和低灌流时间的策略，并在 ECPR 启动后标准化心脏骤停后的治疗。 来源：Curr Opin Crit Care 2022, 28:276 – 283 DOI:10.1097/MCC.0000000000000944
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