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 文献周周听 今天最动听 摘要 院内心脏骤停 (IHCA) 和院外心脏骤停(OHCA)患者的功能恢复、存活率明显低下。 体外心肺复苏(ECPR)是一种改善预后的方式，通过在传统心肺复苏期间使用体外膜肺氧合技术，增加重要末端器官的灌注，并稳定患者体征，以便进行干预，逆转心脏骤停病因。 实施这一紧急程序需要大量资源投入，即使是成功的ECPR也可能无法挽救患者，并加重医疗保健系统、临床医生、患者及其家庭负担。 非随机、观察性研究表明，与传统心肺复苏相比，ECPR与改善院内心脏骤停患者存活率相关。 最近，随机对照试验表明，ECPR优于传统心肺复苏。 ECPR带来了巨大的伦理挑战，包括它是否应该作为心肺复苏术的延伸，什么时机启动这一持续器官替代治疗程序，以及如何治疗无法恢复的患者或无法过渡到心脏替代治疗的患者。 ECPR的经济影响因医疗保健系统而异，如果不加区分地使用，可能无法负担。 理想情况下，研究应该包括经济评估，以便告知医疗保健系统这种疗法的成本效益。 生理学和技术问题 ECPR指的是在自主循环恢复前的心脏骤停期间启动体外膜肺氧合，和心源性休克后的静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)不同。 ECPR必须比任何其他形式的ECMO更快速启动，通常情况下，对患者是否适合体外支持的评估并不全面。 在评估ECPR时，最具挑战性的问题通常是确定患者神经恢复的可能性。 动脉回流导管占据股动脉的大部分横截面积，存在造成远端肢体缺血的风险，这可以通过放置远端灌注管缓解。 在某些有经验的中心，使用超声引导经皮血管通路结合X线定位，置管成功率高，血管并发症少。 然而，即使在高质量中心，血管并发症的发生率仍然很高，实施者应该预测和计划这些潜在的严重不良事件，特别是在ECPR情况下，考虑到置管的紧急性（图1）。 最近对VA-ECMO的单中心倾向评分匹配分析表明，与手术方法相比，经皮穿刺方法的导管部位感染率明显降低。
实施 ECPR的证据 院内心脏骤停 对于院内心脏骤停，目前尚无完整的ECPR前瞻性随机对照试验。 单中心、回顾性观察研究表明ECPR在院内是可行的，注册数据显示它常用于心脏合并症较少的年轻患者。 院外心脏骤停（实施院内或院前ECPR） 与院外心脏骤停相比，院内心脏骤停患者实施ECPR效果更好。 在五个欧洲中心 ( n = 423) 进行的一项回顾性研究表明，院外心脏骤停患者实施ECPR功能恢复的生存率显著低于院内心脏骤停患者(9% vs 34%，P < 0.01)，并发症少；可能是因为与旁观者参与的心肺复苏术相比，院内心脏骤停患者更容易被发现心跳骤停，低灌注时间更短。 启动时间 考虑到旁观者参与的CPR和良好的远期预后相关，ECPR应作为高质量常规CPR的补充。 事实上，大多数有经验的中心都要求在置管进行ECPR之前至少有一个高质量的CPR时间(例如10分钟)，且CPR未成功，以此避免在单独CPR可实现自主性循环恢复情况下进行不必要的ECPR。 高质量ECMO中心报告了从心脏骤停到建立ECMO的时间范围很广，院内心脏骤停患者所需时间42.1±25.7分钟，院外心脏骤停患者87.1±26.9分钟，这表明即使采用严格设计的策略，也很难限制低灌注时间。 资源可用性和系统设计 有效实施ECPR所需的资源巨大，包括基本设备(如：预充回路)，以及能够实施置管和管理患者的人员。 ECPR的实施地点，无论是医院内(急诊室、手术室、导管室、重症监护病房或病房)还是医院外，都需要提前告知人员、准备物资，尽量减少低灌注时间。 此前已在一份意见书中标明，为院外心脏骤停实施ECPR的卫生系统应该有正式计划，详细说明接收医院的职责，以便到达急诊科或导管室时快速实施ECPR（图2）。 这种关系可能包括一个中心-辐射模式，由当地和转诊中心发起ECPR，但将病人转移到中心进行ECMO管理。
复苏后治疗 一例成功ECPR的重要组成部分是置管后和停搏后监护，这一点在ARREST和布拉格OHCA试验中都得到了强调。 鉴于冠状动脉疾病是心脏骤停的常见病因，以及早期血运重建对患者结局的重要性，ECPR应与快速进行冠状动脉造影相结合，即PCI。应酌情在ECPR患者中有针对性地实施温度管理（例如，避免体温过高或低体温），这可以通过体外回路轻松实现。 结论 ECPR有望显著改善心脏骤停患者的低存活率和功能、神经恢复。 目前，有充足的证据支持在可逆性（低灌注时间最小化）心脏骤停患者中启动ECPR，而且ECPR在IHCA中比OHCA具有更大的潜在益处。 未来的研究应该进一步加深我们对ECPR在心脏骤停中作用的理解，并改进我们的方案。 好了，文献周周听，今天最动听吧，再会！ |
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