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阳明病篇/阳明病本证/阳明热证/热在上焦/栀子豉汤适应证
下面我们看阳明病本证。
第221条，
《伤寒论》“二二一、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。
若发汗则躁，心愦愦反谵语，
若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，
若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。”
（栀子豉汤主之。方十一。 肥栀子（擘，十四枚） 香豉（绵裹，四合） 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快 吐者，止后服。）
“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重” - 这是一组什么证候呢？ 仲景直接点出了是阳明病。
“脉浮而紧” - 主热，也就是我们前面多次提到的主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。这个紧主邪气盛。
“咽燥口苦”- 是阳明经脉有热邪，上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍，阳明经脉之热循经上扰清窍的表现。
“腹满而喘” - 腹满是阳明经有热，热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。
“发热汗出” - 发热是阳明经有热。汗出是热迫津液外越。
“不恶寒反恶热” - 正提示了阳明经脉有热，而没有寒伤阳气的因素。
“身重” - 是热邪壅滞气机。
我们在第6条曾经谈到“风温为病，脉阴阳俱浮，身重多眠睡，鼻息必鼾”，那个身重就是热邪壅滞经脉的气机，经脉气机不畅，它就出现了身体沉重的这种反应。
寒邪盛则身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重，这是自《伤寒论》中，辩身体的这种痛、痒、重的时候，三个辩证的基本依据。身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪壅滞气机。
这样一个阳明经热，看下面的治疗，
“若发汗则燥” - 如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热。
“心愦愦，而反谵语”- 伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主言的功能失常，就会出现谵语。谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。
“若加温针，必怵惕，烦躁不得眠” - 如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑力量，拿着烧的那么红的针给病人扎，病人很恐惧的，会伤心神，再加上，用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺，就出现了烦躁不得眠。
前面这一段，我们一般了解就可以了。
“咽燥口苦”- 有人说了这里的咽燥、口苦是少阳病，脉浮而紧是太阳病，这里的腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明病。说，这个病的开始阶段是三阳同病，可是人家张仲景没有说三阳同病，人家就说是阳明病。
阳明病可以有脉浮，可以有咽燥口苦，一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它的症状来看，他有胃热的其他见证，那他就是胃热，他有少阳胆热的其他见证，那他就是少阳有火。
有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明，比方说，这个病人睡到后半夜，到黎明的时候、口苦、口干特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，我们中国人有午休的习惯，午休起来后嘴特别苦，这常常是胃火，中午人们一般吃的比较多，吃完了马上躺在那儿，午休起来之后嘴特别干特别苦，这常常是胃热。
苦为火之味，凡是脏腑有热的都可以见到口苦。尽管胆火上炎口苦最多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别你说这个人口苦到多上度是胆火，口苦的多少度是胃火，我们无法这么区别，所以我们一个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时候来判断。
我觉的仲景既然把上面的证候叫做阳明病，咽燥、口苦是阳明经有热；腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是阳明经热。误汗、误用火针都是不行的。
最后，
“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。”- 阳明热在经，里未成实，不能泻下。泻下以后就造成了，一系列的证候的变化。
第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，就出现了虚烦证。
它的临床表现和用方是什么？我们休息一会再讲。
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大家好，我们上课了。我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说，作了一个介绍，那些条文之中比较重要的是
* 阳明病的提纲证“阳明之为病，胃家实是也”。
* 阳明病的外证，也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，“阳明病外证云何，答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，
* 还有一条比较重要的是，阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。
这上述三条是仲景为阳明病所写的概说中的比较重要的三条，其它的作为一般了解就可以了。
我们上次课的最后，谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的第221条，是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗后的变证，提到了火针后的变证，温针就是火针。
最后，提到阳明经热
“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。
热在上焦（虚烦证）它的成因，我们刚才已经说清楚了，这是阳明经脉有热，在里并没有实邪，所以误用下法后就导致了胃中空虚。
“胃中空虚”- 这里所说的胃就是里，里气空虚，于是乎在阳明经的邪气，就乘虚内陷胸膈。
“客气动膈” - 客气就是外来的邪气，乘虚内陷胸膈，动者伤也。
“心中懊恼” - 由于误下，里气空虚，使阳明经的邪热乘虚内陷胸膈，热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹。
“舌上胎”- 是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热，这样的特征。
“栀子豉汤主之” - 治疗用栀子豉汤，清宣郁热。
大家可能要问，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢？还是算阳明病的热证呢？实际上如果病是由太阳而来的，那你可以看成是太阳病误治以后的变证之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可以了。当然也有的人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热证，这说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳明热也未尝不可。
既然是热在上焦，当然在治法上和治疗太阳变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。
接着看第228条，
《伤寒论》“二二八、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”
“阳明病下之” - 这里所说的阳明病，还是221条所说的那个阳明经脉有热，下之是误下。
“其外有热，手足温” - 就是外面有身热，这个身热是太阳病呢，还是其它病呢？它没有头项强痛，所以不是太阳病。
它有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见到手足温，后面我们会提到手足温而渴是邪在阳明。
在太阴病篇里也可以提到“手足自温者，是为系在太阴”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。
但是在这里这个手足温是阳明呢还是太阴呢？ 其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病它不发热，所以手足温，伴见身热的是病属阳明；手足温伴见口渴的是病属阳明。
“不结胸” - 就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结。
“心中懊憹” - 出现了的郁热扰心的心中懊憹。
同时还有，
“饥不能食” - 饥不能食是一个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食。
“胃有热则消谷善饥”这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，象甲亢的病人，象某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃的多得让你非常害怕。当然还有的病人，他既不属于糖尿病，也不属于甲亢，他也有多食。
有一个小女孩，22岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她所说的一胳膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，她的家长说，一胳膊馒头就是，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头（她在兵团），在一个胳膊挨着摆这么一胳膊的馒头，走回宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说，那可能吗？她说，真是这样。
在当地检查没有查出毛病来，到了哈尔滨检查也没有查出毛病来，所以就来北京了。到了协和医院检查，协和医院透视发现有个巨大的囊状的胃，没有内分泌的问题。后来住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是体重也不多。
这个护士长特别有经验，想她体重也不多，不见她排泄的很多，她吃的东西都上哪儿去了？后来护士长就发现她每次吃完饭半个小时左右，总要上一趟卫生间，有一天护士长就没有走，听见她在卫生将既不是大便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不大，她就是吃完饭以后就又都倒出来了。护士长就使劲敲卫生间的门，就把她给拽出来了，对她说：“你给我说说你到底怎么回事，消化不了，你为什么要吃那么多？”
这个女孩的脸通的一下子红到脖子根。她说：“护士长，我跟您说吧，我实在是没有病”。
护士长说：“没有病你为什么吃这么多来看病？”
她说：“都是他们让我来看病的，我起先到兵团的时候，我就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我就吃两个就饱了，后来我觉得吃两个不饱，就加半个，在后来我觉得吃3个才能饱，后来我就感觉人生最大的享受就是吃饱肚子，我有了这个心理，我就总想把这个胃吃的饱饱的，我就觉得心里特满足，后来从3个加到4个，从4个加到5个，最后只能吃一胳膊的馒头我才心里上的一种满足，我根本就消化不了这些饭，吃完了我再偷偷的找一个厕所，再把它倒出来。”
她完全是一个心里因素，这就叫神经性多食症，协和医院就给她诊断为神经性多食症。
西医大夫对她没有办法，你说限制她饮食，她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本睡不着觉，不能限制她饮食，后来就找中医大夫看，协和医院有我不少学生，他们给我打电话，我说：“胃有热则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。”。果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么都吃不下去了。清胃热呀，以后这个孩子的胃就慢慢的缩回去了，很平安的出院了。
所以胃有热则消谷善饥，但是这里为什么饥不能食呀？这里的热不是胃中阳气真正的亢盛，象刚讲到的这个女孩是一种阳热亢盛，舌红红的，口还臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22岁的女孩像这个样子，她就是吃得太多，所以给她清胃热。那么我们讲义上所说的这一条，“饥不能食”，这个饥食有一种感觉，胃有热的表现，但这种热不是胃阳的亢盛，这是邪热它不能够消化饮食，所以不能食，所以病人就有一种嘈杂的烦饿的感觉。
“但头汗出”- 这是热郁胸中，热不得外越所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部汗出。
我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到但头汗出的呢？我们回忆回忆，
* 一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外越，阳热上蒸，见到“但头汗出，身无汗，剂颈而还”。
* 还有一个是大陷胸汤证，也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头汗出”。
* 我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。
* 现在我们遇到的热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，见到头汗出。
我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想，我们学习《伤寒论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出，见于哪些方证，而我面前的这个病人符合哪个呢，符合哪个你就按照哪个证候去辩证，去用方。
如果都不符合的话，你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢，他们是怎么治的呢，所以我们就是这样来学习《伤寒论》 中的内容的。
这样的话关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。
把第221条和第228条的症状，综合起来，热在上焦，离表很近，所以用清热的方法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。
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