【原】《伤寒论》中“但头汗出，身无汗”条文总结

阿尼古经方学习 2020-11-27

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《伤寒论》中“但头汗出，身无汗”条文总结

【一】火邪伤阴内热证

〔原文〕太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。(111)

太阳病中风，法当与桂枝汤解肌发汗。若误以火疗法劫迫发汗，则不仅风邪不能解，反加火邪为害，必伤其血气，而使变证丛生。邪风之热加上火劫之热，使血流加快，津液外溢，血气失去其正常的运行法度，邪风之热与火劫之热两阳相熏灼，其身发黄色。阳盛外热则欲衄血，阴虚内热则小便难。劫汗导致内外俱热，上为衄血，下为小便难，以致阴气阳气俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，阳热蒸迫津液外泄，本当周身汗出，今津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出而身无汗。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，是内热伤血，阴气虚竭所致。久则谵语，为阴竭火旺渐至神昏谵语。甚者至哕，是津液亏极至胃气衰败，逆乱而哕。手足躁扰、捻衣摸床是阳气匮竭、病情危殆。小便利者，为阴气未竭，其人可治。治当攻里。

【二】热实结胸证

〔原文〕　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内剧痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)

【三】柴胡桂枝干姜汤证

〔原文〕　伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(147)

延伸阅读：柴胡桂枝干姜汤证（点击文字开始阅读）

【四】阳明血热证

〔原文〕　阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。(216)

【辨证提要】　本条论述阳明热入血室证治。阳明病谵语有气分与血分之别。气分热证谵语多见于腑实重证。本条所叙为热在血分，因阳明热炽，侵入血室，血热妄行，故下血。下血后，邪乘虚而入，与血相合，热邪熏蒸于上，故发谵语，但头汗出。血室隶属于肝，故治疗用刺期门，泻肝经实热之法，使热从外泄，身濈然汗出而解。

【疑难分析】　本证与阳明腑实证谵语有何不同？阳明腑实谵语乃邪热内盛，热扰心神所致，伴见潮热，腹胀满疼痛，大便秘结。热入血室之谵语，为血热上扰所致。主证有下血，又因血热互结，瘀血阻滞，经脉不利，故有胸胁或少腹急结硬痛等症。

拓展阅读

血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室，女以血用事，故下血之病最多，若男子非损伤，则无下血之病，惟阳明主血所生病，其经多血多气，行身之前，邻于冲任，阳明热盛，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是证，血病则魂无所归，心神无主，谵语必发，要知此非胃实，因热入血室而肝实也，肝热心亦热，热伤心气，既不能主血，亦不能作汗，但头有汗，而不能遍身，此非汗吐下法可愈矣，必刺肝之募，引血上归经络，推陈致新，使热有所泄，则肝得所藏，心得所主，魂有所归，神有所依，自然汗出周身，血不妄行，谵语自止矣，按、畜血便脓血，总是热入血室，入于肠胃，从肛门而下者，谓之便血脓血，盖女子经血出子户，与溺道不同门，男子精血溺三物，内异道而外同门，精道由肾，血道由肝，水道由膀胱，其源各别，而皆出自前阴。期门肝之募也，又足太阴厥阴阴维之会，太阴阳明为表里，厥阴少阳为表里，阳病治阴，故阳明少阳血病，皆得刺之。《伤寒来苏集—阳明脉证》

作者点评：从热入血室男女皆可病推论，血室为胞宫为女子所独有是否能够在理论上站得住脚？？还是在不同语境下血室有不同的所指？？而汪苓友则认为此条当为妇人专病

凡治伤寒。惟阴证可灸。余皆当针。阴证者。中寒也。其余伤寒。皆热病之类。热病宜刺。刺者。以针泄其热也。前篇用烧针。是反助其热。因而致逆。针用火烧。针犹灸也。大抵灸者。补多而泻少。针者。泻多而补少。

阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。然汗出。则愈。（按此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。阳明多气多血。邪热甚。则迫血从下而行。血下。则经脉空虚。热得乘虚而入其室。亦作谵语。后条辩云。血室虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺。则无汗。热上扰。则汗蒸也。刺期门。以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。

所以尚论诸家。直指为男子。今吾子偏以妇人论之。何也。余答云。血室虽不分男女皆有。而热入血室之证。则惟妇人始有之。余于前第七卷少阳篇后。言之已明。况仲景于太阳篇中。一则曰妇人中风云云。经水适来。此为热入血室。再则曰妇人中风云云。经水适断。此为热入血室。三则曰妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此。实不待言而可知矣。且也。此条言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。其前行者。并足少阴之经。挟脐上行。至胸中而散。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫少阴也。任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云。下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。此其理。非读书明理之君子。其孰能知之。）《伤寒论辨广注》

【五】阳明热证——栀子豉汤证

〔原文〕阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

“不结胸”是本条辨证的关键点。

此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊。饥不能食者。言懊之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中。熏蒸于上。故但头汗出而身无汗也。《伤寒论辨广注》

【六】茵陈蒿汤证

〔原文〕　阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)

【辨证提要】　此两条论述茵陈蒿汤证发黄机理及证治。阳明病发热汗出，此为热得外越，不能发黄，但如果仅见头汗出，至颈而止，则是湿热上蒸而不外散；小便不利，湿热内郁不得下泄；渴饮水浆，益助其湿，湿热相蒸，身必发黄，故用茵陈蒿汤治疗。260条补充茵陈蒿汤证症状。伤寒七八日，身黄如橘子色，是阳黄。小便不利，湿无出路，腹微满者，湿热郁积在里，腑气壅滞所致，治用茵陈蒿汤清热利湿退黄。

【疑难分析】　如何理解“身无汗”？阳明病热与湿合，湿热郁遏，蒸腾于上，可见头汗出，至颈而止。无汗乃湿遏热伏，气机郁阻，津液运行不畅之故。

【病机关键】　湿热并重，兼有里滞。

【诊断依据】　无汗，小便不利，身目发黄，黄色鲜明，腹满便秘。舌红苔黄腻，脉濡弦数有力。

【鉴别诊断】　

阳黄与阴黄鉴别：

湿热黄疸称阳黄，病属阳明。见皮肤、巩膜如桔子色，小便赤黄，大便不畅，胸闷，口渴，苔黄腻，脉滑数等证。可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、或麻黄连翘赤小豆汤治疗。

寒湿发黄称阴黄，多因脾寒湿滞所致，病属太阴。证见黄色晦暗，身无热，恶寒，口不渴或渴喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉多沉迟或缓。治疗当温中散寒，除湿退黄，可选用茵陈四逆汤、茵陈五苓散。

【治疗要点】　

治法：泄热导滞，利湿退黄。阴黄，湿重于热者，不适用本方。孕妇慎用。

加减法：

恶寒、发热、头痛、加柴胡、黄芩以和解退热；大便秘结者，加积实、虎杖或重用大黄以泻热通便；小便短赤，选加车前草、金钱草、泽泻、滑石以增强清热利尿作用；胁痛腹胀，选加郁金、积壳、川楝子以疏肝理气止痛；热重者，选加黄柏、龙胆草以加强清热作用；退黄，选加金钱草、田基黄等以利湿退黄；本方以大黄，用作攻下者，宜后下；用作行瘀热，宜同煎。

【运用思路】　本方善能清热利湿退黄，乃治疗阳黄最为得效之方。以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数为证治要点。不论有无腹满及大便秘结与否，均可用之。

1.湿热黄疸又有湿重于热与热重于湿的区别，若湿多者，加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；热多者，加黄柏、龙胆草等以清热祛湿；若胁痛者，可加柴胡、川楝以疏肝理气。

2.适用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，属湿热内蕴者。

3.茵陈蒿汤用于治疗肝胃郁热型胃痛，外伤性胁痛有很好的效果。茵陈蒿汤治疗肝胃郁热引起的胃痛有良效。临床表现：胃痛势急，有烧灼感，口苦咽干。或有呕吐，胁痛，便秘，尿黄，吐血，上气。舌红苔黄，脉数。这是肝木火盛乘土，引起胃痛。治疗上要清泻肝火。

4.中医认为湿热内郁，内伏血分；湿与瘀热阻滞血络，浸渍肌肤而致皮肤病。用茵陈蒿汤清热利湿化瘀，可以治疗多种皮肤病。如治疗过敏性皮肤病、皮肤瘙痒、原因不明的皮肤病等。

【参考文选】　吴谦：茵陈禀北方之气，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，乃合引而竭之之法。此阳明利水之圣剂也。以推陈致新之茵陈佐以屈曲下行之栀子，不用枳、朴以承气与芒硝之峻剂，则大黄但可以润胃中，而大便之不遽行可知，故必一宿而腹始减，黄从小便去而不由大肠去。《医宗金鉴》

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