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作者廖品东 辨证论治模式根深蒂固。人卫有些保守，不愿意触动学术界的敏感之处。 这一章，用了很长时间，查了大量资料，花了很多心血才得到的东西，就不能在书中与读者见面了。 特发表于此，供有兴趣的朋友们参考。 百家争鸣，有利于推动事业的发展。 一、辨证论治诊疗模式（一）辨证论治内涵 辨证论治类似于西医的临床诊断和治疗过程。是中医目前诊治疾病的基本原则和方法论。是中医各大教材的主流思想。也是目前执业医师考试的范本。它要求中医师四诊合参，认真收集患者临床表现出来的各种症状和体征，然后进行分析甄别，找出各种症状和体征之间的内在联系，并将这种联系用一个“证（证候）”概括之。要求这个“证”一定要包涵引起患者病症的病因（外感与内伤）、病位（五脏）、病性（寒和热）、病势（虚实）和病机。常常被弄成四字诀，如风寒袭肺（病因风寒，病位肺，病性寒，病势外袭，属于实）、痰火扰心（病因痰火，病位心，病性热，病势扰心，属于实）、心肾不交（病因劳伤、思虑太过，病位心肾，病性肾寒与心火并存，病势心阴不足，属于虚）、肾虚水泛（病因饮食劳倦或外邪侵袭，病位肾，病性寒，病势水液潴留属实，但脾肾本虚却又为虚）等。 （二）辨证论治源流 考“辨证论治”诊疗模式，其核心内容，如凭脉辨证、四诊合参、舍脉从症、症变证不同、证变治亦变、同病异治、异病同治、正治与逆治等思想早在《内经》已经定型。张仲景创六经归类病症，重视“平脉辨证”，有“随证治之”之说。明代周子干是最早提出“辨证施治”并规定其内涵的医家。其在《慎斋遗书》中有《辨证施治》专篇，指出“见病医病，医家大忌，盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反而不相符者，若见一证（症），即医一证（症），必有所失。惟见一证（症），而求其证（症）之所以然，则本可识也”。清代医家章虚谷在《医门棒喝》中提到“辨证论治”，并提供了诊疗的临床路径。现代“辨证论治”体系是任应秋先生于1955年正式提出来的。他在《中医杂志》上发表了“中医的辨证论治体系”一文。指出“中医的辨证论治是注意于生体的病变的全身症候，务使生体的生活机能恢复正常状态。也就是说要把病体整个病理机转转变为生理机转”，他还强调“了解和掌握辨证论治的方法是继承和发扬祖国医药学遗产的一个非常重要的问题”。任氏还解释说“《伤寒论》、《金匮要略》二书都以‘辨某某病脉证并治’为标题讨论各种病证。‘辨证论治’这一词便由此而来”。可见，当初的辨证论治是对以《伤寒论》、《金匮要略》为代表的中医典籍中所蕴含的临床治疗模式的提升和总结。后来，秦伯未提出了简明辨证论治步骤图表，方药中结合《内经》有关病机理论提出了辨证论治的“五步”模式，即定病位、定病性、必先五胜(析病机)、治病求本(定主治方药)、治未病(调节相关的未病脏腑)，欧阳锜规范了中医病、证名称，创立了从症状入手，病、证纵横结合，确立了以病和证双重诊断的临床诊断架构。从而使辨证论治体系得以补充完善。1957年，江苏省中医学校主编《中医学概论》，是全国高等中医、药院校第一部通用教材。该书分上、下两篇。上篇以基础理论为主，分别介绍阴阳五行、人与自然、藏象、经络、病因、证候分类、诊法、治则、药物、方剂、预防等；下篇概要列述临床各科病证的证治及气功、按摩、护理等内容。全书初步建立了中医学理论和现代临床基本模式，引入了辨证论治方法学，当时在全国影响颇大。 这期间，1956年国务院批准成立北京、上海、广州、成都四所中医学院。应教学需求，迫切需要编写教材，为此，中央卫生部于1959年4月在成都召开编写中医教材计划和具体分工会议，同年6月8日又在南京召开中医教材編写座談会。南京会议历时17天。“討論和修改了‘卫生部对編写中医学院教学大綱及統一教材的几点意见(初稿)’，以及五个中医学院（1958年江苏省中医学校升格为南京中医学院）分工起草中国医学史、医古文、内经、中藥学、方剂学、診断学、伤寒論、溫病学、内科学、外科与伤科学、妇科学、兒科学、眼科学、針灸学、各家学說、医字选等十五門課程的教学大纲和教材編写提纲草案”，会议“确定了中医教材的編写原則”，并“对过去自编教材和教学中的一些争論未决的问题进行了广泛深入的讨论”。这次教材编写是中医教育发展史上的里程碑，是开创性的工作。特别是为了界定《中医诊断学》与《内经》，以及《伤寒论》、《温病学》等与《内科学》、《妇科学》、《儿科学》的内涵，以及弄清它们之间的关系，会上对中医的诊疗模式进行了激烈讨论。最终，统一了认识，将“辨证论治”诊疗模式植入到教材中，从而对整个中医产生了深远影响。 值得注意的是，从1955年任应秋提出到在第一版中医教材（1960年）中运用和在教学中定型，辨证论治模式的建立仅仅用了不足五年。这五年正是中国的大跃进时期（所以，笔者曾笑言“辨证论治是大跃进中医的产物”）。 （三）辨证论治模式程序 1.面对病人 面对活生生的病人是辨证论治的起始，也是该模式最大的特点。 最早提出辨证论治的任应秋先生明确指出 “中医的辨证论治是注意于生体的病变的全身症候，务使生体的生活机能恢复正常状态。”这里的“生体”是活生生的具体病人。“生体的病变的全身症候”就是病人表现于外的各种症状（包括舌脉等体征）。病人不同，症状不同，辨证诊治结果大多不同，因而辨证论治研究的是患病的病人，而不是病人所患的疾病。 有了病人才需要辨证论治，没有病人就没有辨证论治。中医师平常的阅读、学习、总结和历练只不过是为了提高所谓的辨证论治水平罢了。他们天天做的学问、研究和积累好似与攻克某种疾病无关！中医院校也好似是为了培养如何辨证论治的人才，而与研究疾病无关。这可能是传统中医无法取得重大科研成果的根本原因。 2.四诊收集资料 辨证论治要求掌握患者全身情况。患者的资料对于辨证论治者来说多多益善。 辨证论治模式要求四诊合参。 望诊望整体和各个局部的神、色、形、态。望舌和望指纹。 闻诊闻患者身体和排泄物的声音和气味。闻人之环境与气候的各种变化。 问诊问与疾病有关的各种资料。古人总结为“十问歌”，生怕遗漏。 切诊切脉和触诊。切脉之三部九候，整体脉象的胃、神、根和具体脉象的位置、频率、节律、形态、深浅、力量等无所不包。触诊了解局部病变的范围、深浅、冷热、压痛点、异样点等。 3.分门别类四诊资料 （1）同类症状与相反症状 面对四诊所得各种资料，将相关、类似，能互相间印证与支持的症状归于一类。如发热、唇红、皮肤干燥、口渴、心烦、舌红、脉数等。将相互对立的症状归于另一类。如发热与恶寒，胸腹热与四肢冷，口渴与不喜饮，面红目赤烦躁与舌淡、脉弱等。 一般而言，辨证的结果更加倾向于同类症状的叠加。相关的，能互相印证的症状越多，辨证的结果就越容易统一，辨证的正确率也就越高。相反症状的出现，可能因证候本身错杂，如虚实相兼或寒热错杂。也可能是不同局部的不同表现，或新病旧病之不同。 （2）主要症状与次要症状 主要症状常常是病人的主诉，如发烧、哮喘、腹泻等；也可以是医生认可的重要的症状，如舌光红无苔，脉促，面色青等。主要症状在辨证论治中占据主导地位。次要症状一般为兼症。多作为辨识疾病的佐证。 4.辨识证候 发挥主观能动性。对四诊收集和归类的症状人为加工。进行所谓“去粗取精”、“去伪存真”、“探寻内在联系”的工作。 这一过程完全凭医生的经验和对某些事件与症状的感悟。 包括选择合适的辨证方法，合理取舍症状，然后根据中医脏腑、阴阳、气血、经络、腧穴等理论归纳得出患者相应的证候。 5.论治 根据辨证结果，采用相应的治疗方法。因为辨证的结果包括了病位、病因、病性和病势，因而治疗也要求分别针对病位、病因、病性和病势处方用药。 （四）辨证论治的缺陷 表面上“辨证论治”冠冕堂皇，显得很科学。因为要求四诊合参，要求认真分析病情，去粗取精，去伪存真。要求探明疾病的病因、病位、病性和病势，并总结归纳出它的病机。 然而事实上却是，辨证论治完全建立在症状基础上，而且是一大堆错综复杂的症状。所谓病因、病位、病性、病势的最终确定都是依据症状。除了症状，还是症状，只有症状（舌脉和其它体征也类似症状）。如根据恶寒重发热轻、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧，或恶风、发热、口渴、汗出、脉浮数等才能确定是风寒还是风热外袭（病因）。根据咳嗽、气急、胸闷、舌尖和寸脉异常等才能确定肺气不宣（病位）。根据无汗、声音嗡、痰鸣、扁桃肿大、大便干结、苔腻、脉滑等才能确定为痰浊，为实证（病势）。根据但热不寒、面红、烦躁、舌红、苔黄、脉数或畏寒、肢冷、痰清稀、小便清长、舌淡、苔白、脉迟或紧等才能确定疾病属热或属寒（病性）。 疾病症状本来复杂，又牵扯进去医生主观地望舌、切脉和看指纹等（望舌、切脉和指纹诊等本为体征，但它们在辨证论治中其实完全等同于一项症状）。辨证论治要求弄清楚这些症状之间的内在联系。用一个或几个“证候”合情合理的解释临床上所见到的几乎所有症状。可见，辨证论治模式始终做着一种关于各种相关或不相关的症状的组合的数字游戏。这种数字游戏缺陷多多。 1.主观性 从四诊合参收集资料起，到分门别类四诊资料，到辨识症状，鉴别症状，再到归纳总结出包含病因、病位、病性和病势的病机。所有过程完全依靠医生个人！由于中医师因受自己学识、传承、经历、地域、环境、好恶、理念等不同的影响，必然存在不同的（中医）世界观和方法论。这种世界观和方法论直接导致医生对病人症状与体征在收集和认识上的差别和主观上的偏重与取舍，以及在辨识证候过程中对“伪”与“真”和“粗”与“精”等的不同的理解和判断，从而导致辨识出来的证候有偏差。如同一病人在火神派眼中只有阳虚和寒湿，在滋阴派看来就是阴虚津枯，攻下派认为邪实，补虚派考虑不足，伤寒派总运用六经，脏腑派却看重脏腑。这是辨证论治模式永远不能形成合力，永远没有共同语言的原因。辨证五花八门，论治当然就随其证而所欲。有时，即使辩证结果基本相同，但治疗处方不会完全相同。笔者曾经实验让众多中医师诊疗同一个病人，要求写出患者的证候、治法和处方。结果，辨证诊断五花八门，仅有40%左右的医生对患者证候有共同的，或类似的认识；而治疗上则没有药物与穴位完全相同的处方，更不用说药物的剂量和穴位操作的时间会相同了。 在具体辨证过程中。如果有症状，特别是很多症状一致时，能辨，也好辨。如果症状之间矛盾时，中医有“但见一、二症便是，不必悉备”，有“寒热真假”和“大实有羸状”“至虚有盛候”，还有疾病上下不同如“上寒下热”、“上热下寒”或疾病内外有别如“外寒内热”、“外热内寒”等。当症状同脉象、舌象不一致时，还可以“舍脉从症”或“舍症从脉”。总之，一句话，一定要弄一个阴阳气血失调或邪气附体出来。有些人没有症状，没有所苦，或者只是亚健康（亚健康本身没有病啊！），但他们的舌象和脉象总会被中医发现问题。这时候中医反而会因为自己摸脉和看舌而沾沾自喜，他们会“无症从脉”，或“无症从舌”。就凭自己主观的对脉和舌的判断（舌象和脉象本身客观。但因中医师水平、标准、喜好、经历、认知等不同，而会得出不同的脉象和舌象。被人感知出来本身就是主观的）从“无”中生出一大堆“有”来！ 同样的病人，同样的病症，同样叙述疾病的方式却被不同的中医辨识出不同的，有时甚至是完全相反的证候来，这只能说明辨证论治本身的模糊性和主观性。 辨证论治针对病人而不是疾病本身，辨证论治主观而不是客观地看待患病的病人，从而造成了今天中医圈内总是公说公有理，婆说婆有理，谁也瞧不起谁，谁也不服谁的怪象。中医总是难于形成合力，共谋发展。 有什么办法呢？主观的东西本来如此！ 2.片面性 主观的辨证论治决定了每个医生都站在自己的立场，运用自己掌握和熟悉的方法（如六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、经络辨证等），从自己的角度去观察、分析和辨识同一个病人。他会观察到他认可的那个部分，他会取舍掉他认为该取得，或该舍弃的东西。这无异于“盲人摸象”。虽然中医师不是盲人，也不想成为盲人，但辨证论治的原则和方法论让他们变成了“盲人”。盲人摸到的象如井绳，如墙壁，如蒲扇，如柱子，永远得不出兼具井绳、墙壁、蒲扇和柱子的全貌来，因而片面性是主观的辨证论治的必然结果。 3.滞后性 疾病是整体，是客观存在的现实。疾病有疾病的发生和发展变化的规律和特征。由于辨证论治只注重活体的人，只能根据症状去辨识。又是医生个人的主观和片面地辨识，因而始终无法把握疾病的全貌，更无法撮得疾病的本质。辨证论治以症状组合为核心。一旦症状增减，意味为着病情变化，理论上就会有证候改变和相应的处方变化。症状变在前，辨识的“证”变在后，处方调整更在后面。就整个过程看，无疑在疾病的发生、发展和变化面前，辨证论治的方法学和认识论始终慢了半拍，处于一种滞后状态。 4.不可重复性 中医古籍多，临床报导多，经方多，验方多，吹嘘多，但很多古代记载，很多临床报导，很多经方和验方都只是某个人，在某处用了有效，而不能普遍运用，普遍有效。究其因就是因为辨证论治。 因为辨证论治所辨识出来的“证候”只是某个病人某阶段的状态，还是医生主观认为的那种状态。因而它不具备普遍性和同质性。 同样的证候名称，其内涵可以完全不同。 （1）不同年龄段同样证候实质不同 人一生经历生、长、壮、老、已。在这个过程中，人的脏腑、阴阳、精气等也随年龄变化。小儿脾肾不足，故脾肾易虚；老年人脾肾随年龄而衰，脾肾也易虚；中年人脾肾虚了，多为先天或病理。三种情况都称为脾虚或肾虚，它们有差别吗？肯定有！儿童脾虚和肾虚叫做“不足”，是生理情况，一般不需补益，只要注意饮食调理，一般都能随年龄增长而逐渐充足。老年脾虚肾虚叫“亏损”，是衰老的必然结果，也是生理，与之相应的是各个脏腑器官都不足，都衰退；如果老年人只补脾肾，欲其强壮，反而会打破老年人脏腑之间的平衡而致病。中年人脾虚肾虚才多是病理，才需要治疗和补益。同理，小儿稚阴稚阳，阴阳不足，是生理，无需要治疗。老年阴阳亏损，是衰老，但也是生理，补不起来。中年人阴阳虚弱多才是病理。而辨证论治只有“阴虚”和“阳虚”，同样的补益阴阳的方药就难于重复了。 （2）不同疾病证候有差别 疾病都有自身的特点与规律。有时候一种疾病某一阶段的证候与另一疾病某种证候名称相同，但其本质却不同。例如疳积、癫痫、心下痞、惊风、不寐、噎隔（癌症）、肥胖等病症都有痰气交阻这一证型。痰气交阻，名称虽然相同，但却不具备可比性。同理，感冒、癌症、疮疡、高烧、便秘等都有热毒炽盛这一证型，但各自疾病之间的热毒显然也有区别。胃脘痛、腹痛、呕吐、腹泻、疳积、发热等都可因为饮食积滞所致。这种痰气交阻，这种热毒炽盛，这种积滞，有些真是吃多了，生气多了，不洁之物感染了；有些却与吃、生气和感染并无关系。有些禁食，少食，心情舒畅，自我清洁疏导，精心调护就会好；有些无论怎样消导，怎样解郁，怎样清解都难于化掉。这时候根据痰气交阻、热毒炽盛和积滞开出的处方在各病种间重复不了。 （3）亚健康证候的误区 在健康和疾病之间，前苏联人别出心裁提出了亚健康概念。亚健康肯定不是疾病，这是学术界共识。西医直接称其为亚健康以示与疾病区别。但中医呢？被人不加思考地分为心肾不交、心脾两虚、脾肾阳虚、肺肾气虚、肝郁气滞、肺肾阴虚等证型。中医界目前纠缠于谁分的证型更加合理。其实啊，并非疾病状态的亚健康却运用了揭示疾病特征的病理性术语来概括，本身就是错误的。如慢性咳嗽、哮喘的“肺肾气虚”同疲劳后一时性的喘喝、汗出等属于亚健康的“肺肾气虚”肯定是完全不同的！也导致同样补益肺肾的处方难于重复。 同一证候内涵不同，同一证候的个人认识不同，直接决定治疗方法和处方不同。因而单纯按照证候选用方药肯定经不起实践检验，是不可能重复的。 5.无所不治性 由于中医强调辨证论治，由于任何情况下都能辨出证来。辨证是前提，论治是结果。有什么样的辨证就有什么样的论治。因而在传统中医眼里目前没有治不了的病。癌症在中医眼里是正虚（气虚、血虚、阴虚或阳虚）邪实（痰、瘀、毒、热等），肥胖在中医眼里脂肪成了痰湿，炎症在中医眼里也是邪实（热毒）与正虚（气虚或气阴两虚），高血压成了肝阳上亢或痰湿阻络，糖尿病在中医眼里多为阴虚内热，肾衰竭在中医成了肾阳虚与水毒互结，心血管病成了瘀血和痰浊、痹阻。对于上述阴、阳、气、血不足之正虚和痰湿、热毒、瘀血、阳亢、外邪等邪实，中医都有相应的处方和药物。理论上补阳阳就壮了，益阴阴就足了，补血血就多了，补气气就充了，甚至还有“血肉有情之品”呢！哪有补不起来的正虚呢？而对于痰浊，可利、可燥、可发散，对于瘀血可疏通、温通和破血，对于热毒可清利、可清解、可清透，阳亢可镇肝熄风、可宁心、可滋阴潜阳，外邪可发散、可涌吐、可泻下。哪有祛不了的邪，泻不了的邪实呢？ 中医认为疾病之本，本于阴阳。将任何疾病都归于“阴阳失调”四个字。看不见具体疾病，不守病症的病机，只看见阴阳失调。而阴阳失调不外阳盛、阴盛，阳虚、阴虚，最终只是阴阳两极的水平问题。理论上针对阴阳之偏颇，一方面扶阳或抑阳，一方面抑阴或扶阴，哪有调不过来的阴阳呢！ 想一想吧，在理论上，有哪种病是中医治不了的？ 二、谨守病机模式和辨证论治模式之间的关系关注下面案例。比较谨守病机和辨证论治两种诊疗模式之不同。 案例1—发热 病人以体温高为主诉就诊。 1.谨守病机模式 基本病机 发热的基本病机不离：阳盛则热、闭郁则热、能量暴发则热（由于闭郁或生长发育不协调而产生的多余能量的发散）和缺水则热四种。理论和临床均如此！ 治疗 立即推拿与处方。基本方组成如下 阳盛则热用清法：小儿推拿用打马过天河、退六腑、水底捞明月、推箕门、推三一、大椎取痧。中药用石膏、知母、水牛角、黄芩、银花等。 闭郁则热用汗法通法：推三关、掐揉二扇门（发脏腑之汗）、揉外劳、拿风池、头面四大手法，退六腑、清胃经、抱肚法。中药用麻黄、桂枝、葛根、柴胡、防风、荆芥、苏叶，大黄、莱菔子、枳实等。 能量暴发不需要治疗。需要平常经常做做捏脊、拿肩井等以诱导其能量散发。中药可用柴胡、升麻、葛根。 缺水则热一定补液：非推拿之所长（理论上可用揉二马、按揉三阴交，摩涌泉等）。宜用西瓜、水果汁、补液盐等。无论何种中药处方，汤液本身就是补液，这是中药之所长。临床多用生地、竹沥、芦根、麦冬、玉竹、太子参等。 临症指南 发烧以体温高为主诉，均要运用清法。 闭郁有全身闭郁和局部闭郁。全身闭郁为外邪（无论何种邪气，甚至是风邪与热邪，首先它是邪气）所干，正邪交争于体表，以无汗为特征，治疗应加强发散。如果已有出汗迹象（额、手心、前胸湿漉漉），则不用或少用汗法。局部闭郁为人体气机不通不利，壅遏于某一部位，以无汗、胀闷和大便秘结为特征，治以通导，可重点推六腑、推下七节骨和抱肚法等，促使排便。中药用大黄、芒硝、枳实、莱菔子等通导。 发烧补水尤为重要。发烧为阳盛，为火热。灭火者水也。如果发烧又不吃不喝，甚至呕吐，则首要止吐。止住呕吐继续治。止不住呕吐，早日输液。 2.辨证论治模式 四诊合参 诊疗正式开始。利用望、闻、问、切，得到很多相关或无关的症状。 归类各种症状 将相关或无关的症状分门别类。 辨识各种症状 对于发热，要围绕发热的部位、时间、持续性、程度等进行辨识。还要重点关注发热与恶寒的关系，即恶寒发热同时存在，还是寒热往来，还是但热不寒。还要参考发热的兼挟症状。还要辨识舌、脉、指纹等。并进行各种取舍。 分型论治 分为风寒束表，风热袭表，湿温初起，气分热盛，阳明腑实，热入营血，气郁化火，热极生风等实证发热。还有气虚、阳虚、阴虚、血虚等虚证发热。清代《小儿推拿广意》甚至分小儿发热为24种证型。 证型不同，治法不同，处方不同。无论中药还是推拿，辨证论治模式对于每一种证型都有一个处方。证型不同，处方肯定不同。如发热因风寒用麻黄汤或荆防败毒散，发热因风热用银翘散，湿温用三仁汤，气分热盛用白虎汤，阳明腑实证用承气汤，热入营血用清营汤，气郁化火用龙胆泻肝汤，热极生风用羚羊钩藤汤或至宝丹等。气虚发热用补中益气汤，阳虚发热用麻黄附子细辛汤，阴虚发热用青蒿鳖甲汤，血虚发热用四物汤等。小儿推拿也不例外，有一证，用一方，推拿穴位和手法也不同。 案例2—咳嗽 病人以咳嗽为主诉就诊 1.谨守病机模式 共同病机 咳嗽基本病机为肺失清肃。小儿易清，易肃，故好治疗。老年人难于清，肺纤维化、肺大泡不能肃，故难治或不能治。肺失清肃具体包括五点：病位在肺，咳嗽肺气上逆，咳嗽气道高反应（痉挛），咳嗽为人类特有的排异反应，咳嗽必然有痰等五大类。大家认真思考一下，你看看世界上那位咳嗽离得了上面五点？？ 治疗 立即推拿与处方。基本方组成如下 咳嗽病位在肺：清肺平肝、肺俞操作令热。中药运用桑叶、苇茎、黄芩、桔梗、杏仁、鱼腥草等清肃肺金之品。 咳嗽肺气上逆：肃肺、降肺、开璇玑。中药多运用葶苈子、桑皮、莱菔子等以降肺气。 咳嗽气道高反应（痉挛）：按缺盆、拿列缺。中药运用白芍、地龙、僵蚕等解痉之属。 咳嗽是人类的排异反应：点天突、催咳法、探吐法、倒立拍背、抱肚法。催咳催吐非中药之所长。理论上可用瓜蒂、白芥子等。 咳嗽必然有痰：揉掌小横纹、揉板门、捋中指并掐左右端正、运内八卦。中药可用陈皮、胆星、法夏、竹茹、化红等。 临症指南 咳嗽不严重，伴流涕、喷嚏、鼻塞，为感冒，应该谨守感冒病机。 咳嗽前或咳嗽时发烧。发热为急症，无论何症有发烧时均宜首先治疗发热。应谨守发热病机。 咳嗽声音表浅，咽喉红肿，为咽喉或扁桃炎。按五官病症的扁桃体炎或咽峡炎治疗。谨守扁桃体炎或咽喉炎病机。 长期鼻塞流涕，慢性咳嗽，按鼻炎治疗，谨守鼻炎病机。 2.辨证论治模式 四诊收集资料 运用望、闻、问、切，经历四诊过程。得到相关或不相关的各种症状。 归类各种症状 将相关或不相关的症状分门别类。思考各种症状之间的关系。 辨识各种症状 围绕咳嗽发生的时间，咳嗽的状态，咳嗽声音大小和声音有力与否，咳嗽间隙性还是持续性，咳嗽病程长短等进行辨识。咳嗽一定有痰，但辨证论治模式要求根据痰的性状、颜色等辨识出风痰、寒痰、热痰、湿痰、燥痰、火痰等。还要根据诸如呕吐、发热、鼻塞、大小便、胁肋等兼夹症状去辨识所谓的寒、热、虚、实。上述症状还要同舌、脉、指纹等相呼应。如果症状与舌脉和指纹相应则增添辨证正确的筹码。不相应则需要取舍。主观取舍，无疑增添辨证的难度，并降低辨证的准确性。 分型论治 分外感咳嗽：风寒、风热、燥邪、暑湿等证型。 内伤咳嗽实证：痰湿咳嗽、痰热咳嗽、肺热咳嗽、肝火犯肺咳嗽、寒水射肺咳嗽。 内伤咳嗽虚证：肺阴虚、肾阴虚，肺气虚，肾不纳气咳嗽。 证型不同，治法不同，处方不同。无论中药还是推拿，辨证论治模式对于每一种咳嗽证型都有一个处方。证型不同，处方肯定不同。 外感咳嗽：风寒宜揉外劳、拿残缺、推上三关，中药处方为杏苏散。风热宜清天河水、清肺平肝、头面四大手法，中药处方为桑菊饮。燥邪宜揉二人上马、天河取水，中药处方为桑杏汤。内伤实证咳嗽：痰湿宜运内八卦、揉板门、膻中治法、揉掌小横纹，中药处方为二陈汤。痰热宜揉肺俞、清肺平肝、清天河水，中药处方为芩连温胆汤。肺热宜清肺平肝、肺俞操作、掐少商，中药处方为泻白散。肝火宜搓摩胁肋、掐太冲、清肺平肝，中药处方为黛蛤散。寒水射肺宜清肺经、清补心经、揉乳旁乳根、按虚里、擦心俞，中药处方为苓桂术甘汤。内伤虚证咳嗽：肺阴虚宜清补肺、揉二马、横擦肺俞、补脾经，中药处方为百合固金丸。肾阴虚宜补肾经、补脾经、揉二马、摩涌泉、点揉三阴交，中药处方为麦味地黄丸。肺气虚宜补肺经、补脾经、推上三关、揉膻中，中药处方为保肺丸。肾不纳气宜补肾经、补肺经、补脾经、推上三关、推上七节骨，中药处方为苏子降气汤等。 由此可见，本来十分简单的诊疗被辨证论治搞得复杂并神秘了。 （二）谨守病机与辨证论治诊疗模式的关系 通过运用谨守病机和辨证论治两种诊疗模式对发热与咳嗽两个具体病症进行诊疗，可以发现两种诊疗模式存在差别 1.研究对象不同 辨证论治模式针对“生体”，即具体患者个人，通过对患者表现出来的各种症状进行加工，以寻找出各种症状间的内存联系。而谨守病机模式不针对患者个人，针对患者所表现出来的以主诉为代表的那种病理状态。即一个是治人，一个是治病。辨证论治模式如果患者变了，症状变了，辨识出的证候也会改变，处方也会随之改变。始终处于不断地变化之中。动态性是辨证论治模式最大的特点。而谨守病机模式针对的主诉，它不因患者改变而改变，不因地域改变而改变，也不因其它兼症改变而改变。只有当主诉改变或消失，或当兼证上升到主诉时，谨守病机的目标才会改变。永远围绕主诉进行研究是谨守病机模式最大的特点。 由于辨证论治模式只针对具体病人。没有病人的时候，医生不需要辨证论治。这时候，医生所有工作、学习和积累都与治疗疾病无关。只不过是为了提高所谓的辨证论治水平而进行的积淀。但辨证论治水平再高，也只是针对今后碰到的患病的个体，而不能揭示疾病的共同本质。这是辨证论治模式最大的缺陷。也是中医几千年发展缓慢，尤其在近现代不能融入现代科技洪流之中的重要原因。 谨守病机模式针对病症。病症在不断变化，产生病症的环境在变化，引起病症的原因在变化，必然导致病症的病机的变化。要谨守住病症的病机就必须应时而变，随时关注各种新的研究动向。因此，谨守病机模式有利中医融入到现代科技之中，有利于打造出符合中国国情的新的医学模式。 （二）过程不同 辨证论治模式从接触病人开始，要求四诊合参收集病人的那怕是点滴的资料，并对收集到的资料分门别类进行总结归纳，然后才由医生对各种症状进行思辨，确定各种症状的内在联系，并根据症状辨识出患者的病因、病位、病性、病势，最后弄成关于病机的四字诀。有病人才有辨证论治的过程。有不同的症状和症状的变化才有各种证型。谨守病机模式针对以主诉为代表的病理状态。病人具备某种病理状态，理论上就肯定有导致那种病理状态存在的病机。即使没有病人，也可以对那种病理状态进行研究和探索。如感冒可只表现为发烧，头痛，身痛，项强，咳嗽，流涕，鼻塞，咽喉疼痛等某一症状，也可以上述症状兼而有之。辨证论治根据各种症状组合去辨识患者的感冒属于风寒、风热、伤燥、伤湿，还是伤暑，还要考虑阳虚、气虚、阴虚感冒，还有挟痰、挟惊、挟滞之不同。本来简简单单的感冒被复杂化了。其实所谓的风寒、风热、伤燥、伤湿、伤暑和阳虚、气虚、阴虚感冒，以及挟痰、挟惊和挟滞只不过是感冒条件下每个人的不同症状表现罢了。如判断风寒是根据恶寒重、发热轻、头痛、无汗、咳嗽痰清稀、舌淡、脉浮等，判断阳虚感冒是因为恶寒重、流清涕、神疲、倦怠、乏力、四肢冷、舌胖嫩、脉濡等。辨证论治却人为区分，分别治疗，结果易于剑走偏锋，误入歧途。谨守病机论定感冒是“感受”和“触冒”，其基本病机不离“风、侵、表、争”四端。无论风寒、风热、伤燥、伤湿和伤暑总归是邪气，都应该祛除，统一运用发散解表法治疗。邪去了，感冒好了，什么阳虚、气虚、阴虚和挟痰、挟惊、挟滞等都因感冒离去而不复存在。临床思路清晰，主攻方向明确，事半功倍。又如病人以腹痛为主诉，辨证论治根据症状辨出寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、脾气虚弱、肾阳不足等证候。而谨守病机从疼痛本质入手，守住“不通则痛”“牵张则痛（外引小络）”和“拘急则痛”等疼痛的共同病机进行调治。直观，逻辑性强，疗效也有保证。 （三）理论基础不同 改革开放几十年，人们的思维、观念、生活方式和科学技术日新月异，可是中医仍然闭关自守，缓慢地爬行。的确，建立在阴阳、五行，建立在有“象”无形的脏腑和至今没有找到实质的经络，以及各种含混不清的“气”和“血”概念基础之上的中医发展真的很难。辨证论治框架肇始于《内经》，其名词渊源和体系可追溯到《伤寒论》和《金匮要略》的“辨xx病脉证并治”，它的基本内涵跳不出阴阳、五行、脏腑、经络和气血津液等传统中医理论圈子。而且，以症状为主体去研究，依靠个人辨识得到的证候永远是个人认识到的证候。这是国家关于“证候”客观化和标准化的研究投入不少，但产出几无的根本原因。谨守病机则要求分析和研究以主诉为代表的那个症状的病理状态。这既是中医，也是西医研究的共同目标，更是老百姓时刻关心的内容。病痛折磨人，痛苦天天有，人类与病症作斗争的经历天天发生。人们甚至天天观察，口口相传，代代积累。缓解和消除病痛其实是人类的生存之道。因而，谨守病机既要整理和总结古人对某一病症的认识，又要结合现代解剖和生理，以及现代对某种病理状态的实验和研究成果，还要广泛收集民间对某症状的描述、感悟和体会。如此建立起来的体系才有可能既吸收传统中医合理的内核，保持和发扬传统中医的特色，又获得现代科技支撑，其理论体系方才被广大民众所承认和接受。 （四）研究方法不同 谨守病机就要研究病机。人类同疾病的斗争由来已久，人类对疾病本质，即病机的研究一天没有停止。为了谨守病机必须考查了研究古今中外对该病症的认识。主要运用的研究方法为 1.溯源法 了解古人对某病症的认识过程。吸收其合理的内核，撇弃其糟粕。如关于中风，从“外风-内风-类中风（非风）-脑卒中”链条中可以发现，外风是古人的直观认识，误认为外界吹风吹出了中风病。内风显然是对外风的反思，即否认了外界的风引起了中风。类中风完全否认了风是引起中风的元凶，称为非风论，认为中风只是患者的症状与风的“突起突发”、“善行数变”等性质有关。脑卒中直指中风的本质为大脑的病变。而辨证论治模式真地将中风病人的恶风、昏扑、眩晕、面瘫等辨识成了风邪或风痰。又如疟疾，传统的认识发展经历了“阴阳失调-寒热错乱-瘴岚之气-疬气-感染疟虫”等漫长过程。只有“感染疟虫”提示了疟疾的本质，才诞生了中国第一个诺贝尔奖。可辨证论治模式却错误地根据寒热往来中寒和热的程度和持续时间不同辨为正疟、寒疟、热疟，以及劳（虚）疟、瘴疟和疟母等证型。又比如疳积（证），目前学术界都认为是脾虚与积滞。辨证论治模式也是围绕脾虚和积滞进行诊疗的。其实，从历史来看，疳证是儿科四大难症之一。儿科四大难症为“麻、痘、惊、疳”。“麻”是麻疹，“痘”是天花，“惊”是破伤风，它们都是严重危害儿童生命的病症，中医儿科同它们斗争上千年，无数的辨证论治，仍然没有攻克它们。最终它们是被现代医学的免疫学所扼制。而四大难症中的“疳”如果只是脾虚和积滞，会严重危害孩子生命吗？会有补不起来的脾和化不掉的积滞吗？在溯源的过程中，我们注意到关于疳症最早的原始记录“蒸盛过伤，内则变为疳”，“久蒸不除，多变成疳”。无论从原文所出的篇名《诸病源候论·虚劳病诸候·虚劳骨蒸候》，还是具体内容的“蒸盛”与“久蒸”都没有脾虚积滞的影子，而是变蒸过程失常，蒸热灼伤所致，才有“疳者干也”，才会如此严重地影响儿童的生长与发育。又如，从《小儿推拿广意》进行溯源发现24种发烧有20种运用推上三关，说明发热与闭郁密切相关。在《小儿推拿妙诀》中发现催吐法几乎用于所有感冒和咳嗽，而呕吐本为上升，从而反证感冒病机的邪气从外至内的趋势，和咳嗽一定有痰的病机。 为了探讨儿科常见病症的病机，参与本书编写的几十家单位的编委们对每个病症的源流都进行了追踪溯源和梳理。 2.实证观 即开展某些动物和人体实验，以观察和研究某些病理状态，从而揭示病症的本质。 因为没有科研经费支撑，本书无法做出多中心大样本的观察。但我们仍然进行了相关实验和思考。 如给予每天自由吃食30克的老鼠，强行灌注32克/天，一周，没有引起体温增高和咳嗽。对于每天平均喂养120毫升的婴儿，在其不思食的情况下仍然多灌服10-20毫升奶量。结果，无论动物老鼠和婴儿都未见发烧和咳嗽。可见食积发烧和食积咳嗽很可能是伪命题！当然得进一步验证。 同样是老鼠，如果在艾灸环境中，当艾烟重，时间长时则塑造成咳嗽动物模型。同样，新生儿肺炎和上呼吸道感染在雾霾重的环境中发病率明显增多。说明引发咳嗽病症的主要是外感而非所谓的积食。 观察各种发烧，发现只要出汗，都对降体温有效。西医治疗感冒，不论何种情况均可运用解热镇痛类药，而一旦用药手汗出，则体温均有改善。说明发热病机中的“闭郁则热”和治疗中“火郁发之”的正确性。 对于新生儿胎黄，大胆运用清肾经和清脾经，结果不但没有见到副作用，反而退黄有效。印证了肾经、脾经可以清。并将清肾经推广到新生儿胎毒的所有病症。 对于肥胖患儿不用补脾，反而运用抑制脾胃功能的方法。脾胃功能抑制，既不能运，又不能化，食欲减少，吸收拮抗，结果减肥有效，从而对肥胖的脾虚痰湿理论提出质疑。 对于厌食不论辨证论治所谓虚证与实证，均运用抱肚法、荡腹法、挪腹法、掐揉四横纹、揉板门等取效。证明了胃肠受纳面积相对或绝对减少是厌食的基本病机。 凡此种种，在临床中发现问题，思考问题，设计实验。或通过不同的治疗方法去干预，反证其病机。从而有新的发现。但相关资料太少。发展中医，应该高度实证和实验。 3.吸取现代研究成果 现代对病症的认识和探讨更深入，资料更多。我们通过查阅、综述现代对病症的认识，从中发现规律和共性。 如国家级课题“急诊常见发热性疾病的流行病学调查”在某医院总计以发热为主诉就诊的10506例患者中，90%以上为肺系疾病，排前四位的疾病依次是：上呼吸道感染、（支）气管炎、咽喉炎、扁桃体炎、肺炎、尿路感染、胆管（囊）炎等。 综述了现代小儿推拿对儿科常见病症的治疗。我们以“小儿”、“推拿”、“按摩”和与之相关的病症如感冒、发热、咳嗽、哮喘、厌食、疳积、便秘、腹泻、遗尿、湿疹、荨麻疹、胎黄、抽动症等为关键词进行计算机和手工检索，对检索到的文献进行挖掘。检索文库主要有中国学术期刊网全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库、万方科技期刊全文数据库等，检索时限为近15年（截止2015年）。共检索到基本符合临床论文写作（非循证医学）要求的文献178篇。对此，我们从常用穴位（按出现频率多少排序）、中医分型，特色（手法与穴位）和观察指标等进行了总结。结果表明，当今临床对某病症的治疗虽然仍然在辨证分型，但在治疗上的穴位却高度同一，倾向于基本方。治疗同一，只能说明病机同一。 |
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