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“谨守病机，各司其属”规范了中医从症状到病机的临床思维-求之、责之，显然不是用理论标准去规定临床，根据标准的符合度来确定临床病机。“各司其属”的“各”有两层含义，一是症状之“各”，二是病机之“各”。症状和病机，存在一定的联系规律，如肌表的症状一般反应肌表的病位，虚象的症状一般反应虚性的病机，像这样的病机联系，各从其类，各从其属，“各司其属”比较简单，“观其脉证”就能够“知犯何逆”。除了一般性，症状和病机的联系还存在诸如“大实有羸状，至虚有盛候”、“阴盛格阳”、“火极似水”等特殊性，“各司其属”就要知其常、达其变，既把握症状与病机联系的一般性，又辨别症状与病机联系的特殊性，去伪存真洞察真实。 遵循病机才能辨证论治，关键在“各司其属”的思维。“各司其属”分析临床中实际存在的“诸**皆属于*”，有了“诸**皆属于*”的认识，才能进一步“知犯何逆”-通过病机要素关系的综合比较，做出证候病机判断。“各司其属”思维有什么逻辑要求呢？ 一个是“无失气宜”地“各司其属”。司，古汉语有五种含义，包含了主持、掌管和侦查等。无论常与变，症状反应病机，病机决定症状，主持、掌管症状的表现。“各司其属”的“司”，就具有主持、掌管和侦查的意义，而这里的“司”，就落实在病机，也就是“谨守病机”，分辨症状的病机性质。症状不是无源之水，无本之木，是病机的外在表现，属于生命之应异常的现象，与自然变化、社会状况、个体禀赋息息相关， “司其属”就是侦查临床症状的病机性质。 二是责之、求之地“各司其属”。“各司其属”不是想当然，而是运用阴阳五行、藏象气血等中医理论，进行病机要素的分析。症状和病机的联系有天人相应的共性，也有因应协调的个性，有正向联系，也有反向联系，具体的症状内涵什么性质的病机，是有就诊病人的生命之应决定的，只有在临床具体地求之、责之才能确定。中医理论是责之、求之的理论根据，中医概念是“辨症求机”思维的逻辑运算子，就诊病人的临床症状群是责之、求之的客观依据，“各司其属”则是从理论到临床的逻辑过渡，通过“各司其属”中医理论就落实到临床，在活生生的人发挥作用。 人们对病机的认识不尽相同，但中医临床路线都是相同的，“谨守病机，各司其属”，“知犯何逆，随证治之”；临床客观都是一致的，现实之中的活生生的人的临床症状群，及其多维联系的客观环境。归纳起来，辨证论治的临床模式，由四诊→“辨症求机”→证候判断→治疗决策等环节构成，病机为核心。四诊是为“辨症求机”提供客观事实，“辨症求机”为了形成证候判断，证候判断为论治提供依据，每一步，都落实到病机。四诊没有病机就没有意义，论治没有病机就失去目标。 “辨症求机”是辨证论治的核心。根据临床症状群，辨五行之生克，思气机之升降，别六经阴阳之多少等，责病形之散抟，析病势之传变，判断病机要素和病机要素关系的具体性质，把握临床证候，为论治提供治疗目标，是“辨症求机”的任务。很难想象，不“谨守病机，各司其属”，如何形成证候判断，又凭什么去立法、处方、用药。不“谨守病机，各司其属”的不是中医，把症状作为治疗对象的不是中医，是中医就要“辨症求机”，是中医就要“随证治之”。 无论西医的什么“病”，无论什么样的临床症状，只要采用中医治疗，“谨守病机，各司其属”是必须的，证候病机判断是必须的，只有形成了这样的主观结论，中药之四气五味、方剂之君臣佐使、药量之大小多少、中药煎服之方法、生活调护之要求等等才有针对性。治法没有了临床对象，药性没有了对应目标，即便用的是中药饮片，也都是盲目的，顶多头痛医头脚痛医脚。在浓重的西化氛围中，病机的本质属性被否定了，以形态病理为本、以规范标准为法，临床挖出了深深的文化鸿沟，人们进不了“谨守病机”之门，走不了辨证论治之路，所以离开学校之后，大多的临床医疗，不是“方症对应”，就是病理本质对应。 中医临床疗效的好坏，取决于中医理论修养，取决于“方证对应”，关键在于“辨症求机”思维，没有“辨症求机”，做不到“方证对应”，疗效从何而来？现在的中医如何呢？从高等级医院的权威专家到低等级医院的普通中医，比较普遍的情况是，缺乏多维联系的阴阳应象思维，不遵循病机的逻辑规范，处方用药以症状，或者实验室指标、影像、病理结论为依据，“头痛医头”，凡治“头痛”的中药能用的都用；“脚痛医脚”，凡治“脚痛”的中药能用的都用，一张处方，洋洋洒洒数十味中药，温凉补泻无主次轻重，君臣佐使不知何药为司。 加强病机的学术研究，确立病机的理论地位，明确病机的逻辑规范，培养“谨守病机，各司其属”的临床思维，不仅是中医临床必须的理论准备，而且关系中医的兴衰存亡！个人认为，应该把病机从中医基础理论中分离出来，形成一门单独的病机学；应该和病因区别开来，明确病机疾病本质的理论地位。现在进入中医院校学中医的学生，都是在科技文化熏陶下成长起来的，具备一定科技思维，比较认同实验文化，临床思维要进入病机之门，在学校学习期间，就需要具备病机的逻辑知识，掌握判断临床证候的基本方法，奠定由此及彼、由表及里、去粗取精、去伪存真的“辨症求机”的基础。“辨症求机”思维是生命的思维，自然的思维，既需要“无失气宜”，又需要四诊合参，把西医的诊断结论，看成疾病现象而非疾病本质。指标是生命之应的反应，影像是生命之应的体现，病理是生命之应的表现，将这些生命之应表现出来的东西，与四诊合参得到的临床症状，都作为“辨症求机”的客观依据，才可能走上辨证论治之路。 中医临床疗效的好坏，取决于中医理论修养，中医理论的发展则通过辨证论治，在疗效反观的客观事实的基础上，对现实之中的病机规律的把握，形成具有不同于以往的病机认识。李东垣的“内伤脾胃，百病由生”、 “火与元气不两立”，赵献可的命门学说，叶天士的卫气营血理论，吴又可的《瘟疫论》、吴鞠通的《温病条辨》，唐容川的《血证论》等，无不是辨证论治实践的结晶。现在不少的人，抛开活生生的人，抛开天地自然的气交、气化，不踏踏实实地做好临床辨证论治，有人更是不懂辨证论治，纷纷扬起科技文化的锄头，去挖掘中医的价值，去创新中医的理论。没有辨证论治，就理论而理论地把中医拿去和科技文化对接，或者仅仅因为临床医疗用了西医方法又用了中医方法就以为中西医融合出了新理论，结果只会使文化层面的中医越来越混乱，临床实际的中医失去治疗目标。 中医学的价值，没有经过科技文化的改造就不存在吗？没有经过科技文化的挖掘就没有吗？中医不是考古文化，它就存在在于现实之中，存在于辨证论治的临床实践中，何须挖掘！ “现代化”挖掘数十年了，中医受到越来越多的置疑，就连许多病人都不相信中医了。事实证明，中医药要实现自己的价值，只有走中医自己的路，遵循病机逻辑规范，踏踏实实地搞好辨证论治，而不是用非中医的理论去挖掘。 中医学不是中华民族拍脑袋拍出来的，以病机为本质，“随证治之”为原则的辨证论治，也不是张仲景在书斋里空想出来的，都有着深厚的自然客观的生命基础，有着“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的深刻教训，是在医疗实践之中形成的。中医学是活生生的人的医学，辨证论治是活生生的人的临床模式，规范临床思维的病机，经过了千百年活生生的人的生命检验，需要科技文化来证明，需要统计学来承认吗？ 不分别中医和西医的客观基础，不分别生命文化和物质文化的本质区别，不考虑活生生的人和小白鼠的差异，不考虑“气宜”联系和实验室的区别，人们就要创新中医，要中西医结合，要否定病机本质，根据在哪里呢？《黄帝内经》、《伤寒论》等经典理论，是活生生的人的多维时空动态关联性的生命理论，不夸张地说，只要天上日月在运行，只要地上四季在交替，只要昼夜更替还存在，人还要呼吸、饮食、二便，就永远不会落后，病机就永远具有真理性。客观对象变了，活生生的人变成了小白鼠，自然完整性变成了细胞组织，变成了阻断了多维联系的孤立形态，经典理论当然失去价值，中医当然不科学。实验室方法是西医的认识路线，形态物质是西医的客观基础，对小白鼠、对细胞物质的认识，已经有了现成的科技文化、西医理论，无须创新者们多此一举。坚持中医的客观基础，才能走好中医的路。 实践出真知，临床有价值，创新来自辨证论治，价值来自临床疗效。脱离临床，没有理、法、方、药、护的具体医疗活动，纸上谈兵，空谈创新，价值何在？ ——病机与临床·13 |
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