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3.各司其属到知犯何逆 “辨症求机”思维是中医理论转化到临床实践的重要环节。“辨症求机”思维，需要两个阶段，一是循证阶段，学习中医理论、树立“阴阳神气”观，养成病机的逻辑思维模式，再跟师临床，进行实实在在的“辨症求机”思维的训练。二是求证阶段，以“各司其属”地“知犯何逆”为求证方法。“辨症求机”从循证到求证，就实现理论到临床的转化。 循证和求证是“辨症求机”必须的两个基本阶段。中医循证是在遵循《内经》前提下，通过疗效反观从“平脉辨证”中导出具有广泛指导意义的病机学说，进而丰富和发展中医理论，从张仲景的六经学说、李东垣的的内伤脾胃学说，到叶天士的卫气营血久病入络，唐容川的血证论等等，概莫例外。谨守病机不仅是中医形成新的病机理论的循证原则，而且是临床“辨症求机”的循证原则。 病机的一切理论作为临床普遍东西的反映，不包含对象一切具体的、偶然的、个别的、随机的特征，但它是从历史的、广泛的个别和特殊中抽象出来并且经临床实践检验证实的，又包含了丰富的、特殊的东西和个别的东西，因此，“谨守病机”循证在把握规律的同时，也就在某种程度上认识这一规律所表现的全部个别情况。从一般角度看，“谨守病机”遵循的病机理论具有极大的重复性，适用于不同时空的临床病人；从个别角度看，临床的病机结论又难以绝对完全等同地再现，不能机械地照搬什么标准。不了解中医理论这种普遍与个别的辩证法，就谈不上循证，更谈不上辨证论治。 循证是理论学习解决的问题，求证是临床思维解决的问题。求证分前后递进关联的两个基本环节-“各司其属”和“知犯何逆”。“各司其属”和“知犯何逆”的临床过程，反映了《黄帝内经》和《伤寒论》的逻辑同一性。 《素问.至真要大论》的“各司其属”，紧接病机十九条后提出。从内容上看，病机十九条包含了两个基本内容，一是症状，二是病位、病性和病邪等病机要素；从逻辑意义上看，是对“审察病机，无失气宜”的具体说明，即如何“审察病机”，审察哪些病机。可以简单表示为：症状→病机要素（病位、病性和病邪要素）。 “岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘈，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。” 《素问·至真要大论》用“诸**皆属于*”的格式，进行“审察病机”思维的逻辑规范，确立了症状→病机思维的基本程序。任何疾病的发生、发展变化都是外部环境“气宜”相关的，相关的“气宜”影响生命的因应变化，但不同病人的气化活动是有差异的，对“气宜”的感应性和反应性调节是动态变化的，因此，掉眩、肿满、喘呕等等疾病现象，和病机的联系不是机械的、线性的。学习病机十九条的“诸**皆属于*”，不是要我们到临床去对号入座，而是要明确症状和病机的生命联系，运用病机逻辑去分析症状，培养“谨守病机，各司其属”的逻辑思维。 “各司其属”的“各”有两层含义，一是症状之“各”，二是病机之“各”。不同的症状，和不同的病机要素，存在一定的联系规律。如肌表的症状一般反应肌表的病位，虚象的症状一般反应虚性的病机，除此之外，症状和病机的联系还存在真假正反的联系，如“大实有羸状，至虚有盛候”等病机联系。因此，“各”不是对号入座，而是要“司其属”。 “各司其属”遵循两个原则： 一个是“无失气宜”地“各司其属”。司，古汉语有五种含义，包含了主持、掌管和侦查，“各司其属”的“司”，就具有主持、掌管和侦查的意义，在于说明，症状的疾病表现，不是无源之水，无本之木，而是病机的外在表现，因病机而变化，“司其属”就是要分析各个症状的内在病机性质，不能按图索骥。 症状反应病机，病机决定症状，主持、掌管症状的表现。病机受天地之气的影响，与文化环境相关，随生命之应而差异，临床症状“各司其属”，需要以就诊病人及其环境条件为客观实际，将症状和病人的生命特点、多维联系的外部环境联系起来，去“司”症状内在的病机性质。 二是责之、求之地“各司其属”。“各司其属”不是遵循标准作诊断，而是运用阴阳五行、藏象气血等中医理论，进行病性、病邪、病位和病种、病形、病势的具体分析，通过分析获得临床症状内涵的病机性质。症状和病机的联系有真有假，真的联系属于正向联系，症状的病机意义和症状的表现是一致的，假的联系属于非正向联系，可能是反向的、错乱的。因此，《素问.至真要大论》要求“各司其属”以责之、求之，《伤寒论》则要求在“观其脉证”的前提下，“辨**病脉证”以“知犯何逆”。 《伤寒论》和《黄帝内经》具有一脉相承的逻辑关系。有人认为：“张仲景主要依据了《汤液经法》、《神龙本草经》，而并不是《内经》。又据张仲景治学态度是'博采众方’，可知他还博采了《帛书》一类医术及其它经方家的内容。鉴此，《伤寒杂病论》应隶属《汉书》所载的'经方家’派系。”（冯世纶，张长恩主编，中国汤液经方（伤寒杂病论传真）.人民军医出版社，2005：6.）《素问·至真要大论》把病机作为疾病本质，是治疗的目标；《伤寒论》把“逆”的病机性质作为“证”本质，是“随证治之”的临床依据，仅此一点，我们就无法否定《伤寒论》和《黄帝内经》客观存在的、密不可分的逻辑关系，何况阴阳，何况膀胱、气血、营卫等的概念的同一性了。 |
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