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“证”在目前的中医教育情况下，是极为重要的问题，证概念不清楚，就会背离中医原则、背离病机逻辑，失去中医内涵，混淆临床的“随证治之”。“现代化”中医们在形态医学的病理生理中去找寻“证”本质，也有人将《素问·至真要大论》“气有高下，病有远近，证有中外”的证字当成证的概念本质，这都是错误的。“证”概念是《伤寒论》确立的，病机为本质，没有经典理论的依据，没有病机的逻辑，无论多么自圆其说，都不是中医的“证”。形态医学的证本质后面我们有专门的讨论，在这里我们只讨论“气有高下，病有远近，证有中外”的证。 “证有中外”的证字之前有“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？气有高下，病有远近”，之后有“治有轻重，适其至所为故也。”结合前后句的语义，这个证字，是症状的含义。联系起来分析，“证有中外”的意思，就是症状的临床表现有内在的反应和外在的反应，即证字是疾病表现意思。“气有高下，病有远近，证有中外”中的高下，指疾病的上下部位；远近，指疾病的时间长短；中外，指疾病的内外表现。 在《素问·至真要大论》用“谨守病机，各司其属”确立病机的疾病本质地位，“盛者写之，虚者补之”--用泄的方法对应实性病机、补的方法对应虚性病机的确立治疗规范之后，中医有了明确的治疗目标--病机，不过在《伤寒论》之前，“谨守病机，各司其属”形成的临床判断，还没有统一的名词规范，即有病机之实，无证候之名。东汉张仲景通过“平脉辨证”的临床实践，确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则，临床病机判断的结论，便有了统一的名词规范，这就是“证”。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”（观其脉证之证，是症状不是证候；随证治之的证，是证候不是症状，为尊重原著，仍用都证字，余同）是张仲景对辨证论治的高度概括，这里有两个证字，但含义截然不同。前一个证是观的对象，和脉并列，称为脉证，显然其证和脉是同一类事物，都是疾病的表现，后世称之为症状。后一个证字，是治的对象，和观的对象不同，中间经过了“知犯何逆”的“知”的过程，即知本之后的“证”。从语境分析，张仲景在这里把临床症状和证候进行了区分，并把“知”之后的“证”确定为治的目标。那么，《伤寒论》中的“证”的本质是什么呢？就是所“知” 之“逆”。“逆”不顺也，阴阳不和、营卫不和、胃气不和、津液不和、表里不和等等，解属于“逆”，也就是《素问·至真要大论》所说的病机。 “证”概念的形成，是辨证论治成熟的标志，也是中医学完善的标志。如果对“证”概念没有正确的认识，就等于对中医的疾病本质没有认识，那么，中医教育就没有中医理论本质，没有中医临床目标，到临床就是一个瞎子，没有治疗目标，如同没头苍蝇，能治病吗？正确理解“证”概念，关系辨证论治的临床命运，关系中医学的存亡，需要认真对待，加以重视。当然，没有现代化的学校教育，没有形态医学的干扰，不存在证概念的问题，运用经典理论分析病机，临床形成的结论，自然而然就是“证”，针对判断的结论处方用药，自然而然就是“随证治之”。 “证”是中医文化的，是病机逻辑规范的，是“辨症求机”思维判断的，是张仲景“勤求古训，博采众方，平脉辨证”的生命实践的结果。“证”的临床判断，是阴阳五行、藏腑气血的中医理论，生克制化、因应调节和因应变化的气化规律，认识活生生的人的疾病本质的结果。没有《素问·至真要大论》的病机逻辑规范，没有“观其脉证”的实事求是精神，缺乏“知犯何逆”的病机思维，就没有“随证治之”的“证”。 |
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