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患者丁**，男，59岁。2015年4月2日初诊。患者诉心悸半年，病起于半年前父母相继离世，心情悲伤并劳累后出现心悸怔忡，胸骨后疼痛，情绪易波动，失眠多梦，易醒，夜间惊醒2-3次。口干口苦口黏，纳差，乏力，自汗，手脚凉、手抖，苔薄腻质暗，脉细数。心电图大致正常。焦虑抑郁筛查自评量表提示中度焦虑。辨为心阳受损，营卫失和，气滞痰凝，郁而化热，选桂枝甘草汤、半夏秫米汤、栀子豉汤合柴芩温胆汤加减出入： 桂枝8g炙甘草10g赤芍15g法半夏30g 薏米60g栀子15g淡豆豉30g柴胡10g 黄芩15g青皮12g陈皮12g茯苓30g 胆星10g远志8g浙贝15g枳实12g 竹茹15g珍珠母30g夜交藤30g 7剂水煎服日一剂 2015年4月9日复诊，诉心悸怔忡明显减轻，自汗减，胸痛亦减，睡眠仍差，夜间惊醒2-3次，舌暗，苔白腻，脉细数。上方加琥珀面1.5g（冲服）、灵磁石60g七剂水煎服，并嘱患者放松情绪，避免过度紧张。 一月后随访，患者续服上方一月，心悸怔忡症状基本消失，胸闷自汗口干苦等症状亦除。纳食增，睡眠改善，不再有夜间惊醒。 按： 患者症状以心悸怔忡为主，既往身体无大恙，但形体瘦弱，脏腑气血不足；心思细密，遇事往往过于思虑，“忧思伤脾”，心脾两虚体质。其病起于短期内父母相继离世，过度悲伤，加之操劳丧事，则心脾二脏虚损更甚。脾虚生湿生痰，痰浊阻于中焦，则脘闷纳差，阻于上焦郁久化热，则胸闷心悸，口干口黏，痰浊扰动心神，则更加剧心悸、失眠。故予桂枝甘草汤、半夏秫米汤、栀子豉汤、柴芩温胆汤合方加减。 甘草桂枝汤出自《伤寒论》辨太阳病并脉证治法第65条，“发汗过多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。原为太阳病发汗过度损伤心阳而设。汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，因而过汗则伤心阳。心中阳气受损则心无所主，而见心下悸动，喜得按捺，故叉手冒心，以安定心悸之苦。方中用桂枝入心，辛温助阳，甘草甘温益气，再助心中阳气复生。二药合用，辛甘化阳，阳复而阴济，使心得以安宁。本案汗出日久，汗为心之液，患者心悸、肢冷、手颤，多为心阳受损之象。 半夏秫米汤出自《灵枢.邪客》一篇，是内经十三方之一，书中指出，失眠原因为阳气盛，卫阳不得入于营阴而“不得眠”。半夏采于夏秋交接之际，有调和阴阳功效。《本草纲目》谓半夏能除“目不得瞑”，取半夏引阳入阴，使阴阳调和。现代药理学实验亦证实，半夏有中枢神经镇静的作用。《本草》中对秫米的记述：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤中用之，取其利而益阴气而大肠也，大肠利则阳不盛矣。”，本案例中，以薏米代秫米，二药合用，共同起到通利中焦、调和阴阳、引阳入阴、安神助眠之功效。 栀子豉汤出于伤寒论太阳病和阳明病篇中，分别见于第76、77、78、221、228条，为太阳病汗吐下后表邪入里，郁于心胸化热，以及阳明经表证热郁上脘，主证见虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹，饥不能食等。现代常用来治疗外感热病气分轻症以及神经官能症、植物神经功能紊乱见以上诸症者。方中以栀子清热除烦，淡豆豉清宣郁热，和胃降气。共奏清宣郁热、和胃除烦之功，以除患者虚劳虚烦、心中懊憹之症。 另结合患者情志所伤，忧思过度，致气滞痰凝化热，故以柴芩温胆汤疏肝解郁、健脾化痰，加珍珠母、琥珀、灵磁石安神定志，夜交藤养心安神。诸方药合用，既从健脾、养心、舒肝、调和脏腑阴阳角度以治本，又从化痰利湿、清热除烦、重镇潜镇以治标，攻补兼施、标本共治，辅以情绪疏导，缓解精神压力，患者得以较快的缓解症状。 史老师批语： 此案第一主诉是心悸怔忡，焦虑抑郁筛查量表提示中度焦虑状态，治之以和阴阳、调营卫、祛痰热为主治，还应联系“心主神明”理论进一步探讨。 （贺琳总结） 
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