刘景源教授在线讲述应用经方辨治失眠

失眠是临床上的常见病、多发病，中医古籍记载为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。主要表现为持续性( 多为 3 周以上) 睡眠时间、深度的不足，可见入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡，甚 至彻夜不眠等睡眠障碍。顽固性失眠临床多反复不愈，迁延日久，严重影响人们的身心健康。刘景 源教授辨治不寐，临证常分营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊扰心四型，刘师根据病证合理选方 用药，临床常获良效。文章归纳总结了刘师论治不寐的临床经验，以资临床借鉴。

调和营卫，燮理阴阳

中医认为“天人相应”，生理条件下人之阴阳盛衰应随 自然界的阴阳转化而变化，人的寤寐由环形无端的营卫二气 所司，《伤寒论》第 53、54 条分述了因卫外不固、卫气不和致 使营卫不和的自汗出症，指出治当调和营卫，宜桂枝汤发汗 则愈。针对营卫不和的失眠病证，刘师认为其症虽与自汗出 相异，但其机却相类，故刘师常活用桂枝汤，外燮营卫，内调 气血，使卫气能入于阴，阴阳正常交合而人能入睡。若心悸 加龙骨、牡蛎镇静安神; 动辄汗出，心烦者，加附子扶阳固表、 白薇清热除烦，成“二加龙骨牡蛎汤”，陈修园谓“此方探造 化阴阳之妙，用之得法，效如桴鼓”。此外，刘师还常合用半夏秫米汤燮理阴阳。半夏秫米汤 即《灵枢》所载之半夏汤，专为治不寐而设。现代医家都认 为其主治痰湿内阻，胃气不和之失眠，大大地局限了半夏秫 米汤的临床运用。刘师援引《灵枢·邪客》: “此所谓决渎壅 塞，经络大通，阴阳得和者也。

”指出半夏秫米汤实能使“阴 阳已通，其卧立至”。半夏性温味辛能通阳，降逆而通泄卫 气; 秫米性味甘凉，李时珍谓其“治阳盛阴虚，夜不得眠，半 夏汤( 即半夏秫米汤) 中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠 利则阳不盛矣” 。“流水千里以外，扬之万遍”者，取其源 远流长，能荡涤邪秽，疏通下达，用其煎药可调和阴阳。半 夏、秫米( 刘师常以薏苡仁代之) 合用，具有沟通阴阳，和利 营卫之功，故以其与桂枝汤合用为治疗营卫不和，阴阳失调 之失眠的基本方剂。

泻南补北，交通心肾

心肾不交是失眠中最常见的证型之一。《伤寒论》第 303 条言: “少阴病，得之二三日以上，心中 烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤是后世用来治疗 心肾不交之失眠的常用经典方剂，陈修园歌诀曰: “四两黄 连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍心烦治，更治难眠睫不 交。”方中清心火之黄连用到四两，以泻火为主，直折心火， 以治心烦，故吴鞠通谓: “邪少虚多者，不可服之( 指黄连阿 胶汤) 。”刘师认为该方滋肾阴之力不足，且苦寒太过、恐伤 及脾胃，故常减少黄连用量，加肉桂、百合、生地黄; 合用栀子 豉汤，以栀子、淡豆豉助黄连清心除烦，百合清热养阴，生地 黄助阿胶滋肾水，肉桂益火之源，开腠理，致津液。如此加 减，药味简而不繁，却融栀子豉汤、百合地黄汤、交泰丸于一 体，旨在使肾水上奉于心，君火下交于肾，水火既济，阴平阳 秘，则失眠自愈。

疏肝解郁，健脾和胃

肝郁脾虚也是失眠患者比较常见的证型之一，此类患者 往往因工作压力大或生活琐事，肝气郁结，甚至郁而化火，上 扰心神，症见失眠，重则彻夜难眠，心烦，急躁易怒，口苦，脉 弦而数，舌质红等。《伤寒论》318 条言: “少阴病，四逆， 其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆 散主之。”对于此条原文，历代医家认识不一，近年来多认为 其病机是气机不畅，阳气郁滞。刘师认为，本方为疏肝柔肝， 调和肝脾之组方，后世的柴胡舒肝散、逍遥散等依此方加减 化裁而成。

故常选用四逆散、丹栀逍遥散为主方，疏肝解郁、 调和肝脾; 酌情加用绿萼梅、代代花、玫瑰花、白梅花、白菊花 等花类药以调畅病人情志; 又宗“见肝之病，知肝传脾”，对 兼见消化道症状( 如食欲不振、胃胀、呃逆、吐酸等) 者，选用 焦三仙、制 酸 五 味 ( 乌 贼 骨、煅 瓦 楞、浙 贝 母、黄 连、吴 茱 萸) 等。临床所见，病情常错综复杂，并非一方一证所能及。刘 师多年临床经验发现经方叠用可大大提高临床疗效。如兼 见沉默寡言、精神恍惚不定、口苦、小便赤、舌红、苔少津者， 可合用百合地黄汤; 症见小腿痉挛拘急疼痛者，可合用芍药 甘草汤。若心神不安，则加龙骨、牡蛎、茯神镇心安神。若头 疼者，酌加天麻、钩藤以平肝潜阳。刘师还提出要多读书，从 古人那里汲取营养，借鉴一些成熟经验，提高临床水平。如 《冷庐医话》引《医学秘旨》云: “一人患不睡，心肾兼补之药， 遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱， 夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡。”夏枯草，辛、苦，微寒， 气秉纯阳，补肝血，缓肝火，解内热，散结气，半夏配伍夏枯 草，辛开苦降，寒热平调，调气而沟通阴阳，刘师认为，夏枯草 辛寒散肝火之结，夏枯草得至阳而长，半夏得阴而生，二药相 伍，养阴和阳，均治不寐，加薏苡仁助半夏除痰和胃，胃和则 心神安。珍珠母平肝潜阳定惊，且有清肝火、滋肝阴之功，无 疑是对半夏秫米汤的进一步发展。

祛痰化浊，降逆和胃

刘师治疗失眠，十分重视化痰和胃。若痰湿内蕴，郁而 化火，或素有痰湿，郁怒后不寐者，常以温胆汤加味治疗。湿 浊困阻于内，气血运行不畅，阴阳失交则入睡困难。湿邪、痰 浊郁久化热，湿热阻滞于手少阳三焦经则心烦，口渴不欲饮， 痰火扰于足少阳胆经则惊悸不安; 痰湿日久，气血不通则生 瘀滞，痰、湿、瘀合并为患。故《景岳全书·不寐》曰: “痰火 扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”此 类病证多见于中老年人群中的“三高”患者以及代谢综合征 患者，其人常嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内生痰湿; 或脾胃素 弱，运化不及，聚湿生痰。

“温胆汤”源于姚僧垣《集验方》，《外台秘要》载“出第 五卷中”，此方中无茯苓而重用生姜，言“治大病后，虚烦不 得寐，此胆寒故也”。《备急千金要方》载本方，用药相同，惟 枳实用量加倍，《三因极一病证方论》依据《备急千金要方》又加茯苓、大枣。此后方书均沿用此方，刘师所用之“温胆 汤”亦是此方。全方有燥湿化痰，清热除烦，和胃清胆之功。若患者头晕、头重如裹的症状明显常加天麻、钩藤; 对血压偏 高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草; 血脂偏高，有冠心病史 者加佩兰、荷叶、山楂、牡丹皮等。

除温胆汤外，刘师还常用半夏泻心汤平调寒热，健脾和 胃治疗失眠，《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”。曾诊 治一老妪，失眠反复发作，屡治不愈，日见严重，竟至彻夜不 眠，胃脘满闷，泛泛欲呕，便溏不爽，刘师认为欲使安眠，先要 和胃，用半夏泻心汤辛开苦降甘补，加枳实行气导滞，食欲恢 复，睡眠显著改善。此案启示若失眠患者伴随胃肠症状，要 重视治疗胃肠病，解决了胃肠病，失眠的难题或可迎刃而解。

本文转自经方大师网