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患者肖XX，男，82岁。患者2015年10月中旬开始间断出现黑便，呈柏油样，10月22日经胃镜检查提示胃腺癌，11月3日于我院行“远端胃癌根治术”，术后1周出现真菌感染、感染中毒性休克，急性肾功能衰竭。经抗感染、纠正休克、床旁血液透析及对症营养支持治疗。症状稍平稳后转入我科，转入后感胃部胀满不适，偶有恶心、呕吐，饮食量少，小便每日1000ml左右，大便溏，舌淡暗，苔白，脉弦滑。既往心功能不全、心房颤动、脑梗塞、高血压、贫血、丙肝、前列腺肥大病史。 查体：BP110/60mmHg，HR105次/分，双肺呼吸音清，双肺底呼吸音低，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣可闻及3级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。入院后给予抗感染、床旁CRRT治疗，每周4次，地高辛强心控制心室率，静脉营养支持治疗。 患者入我科后，痞满症状半个月持续未缓解，遂于2016年1月20日请史老师会诊：此时患者痞满，纳呆，厌食，恶心，口干欲饮，寐可，夜尿2-3次，大便溏，糊状，每日3-4次。脉弦滑，舌苔白腻，舌质淡暗。 中医辨证为寒热错杂、痞结水聚，治宜开结除痞、和胃降逆。半夏泻心汤合枳术丸加减： 姜半夏15g 黄芩12g 黄连8g 党参12g 干姜12g 炙甘草12g 枳实12g 炒白术10g 红枣15g 仙鹤草30g 三七粉3g（冲服） 患者服药5剂后心下痞满症状大为缓解，饮食明显增加，逐步停用静脉营养，改为自行进食，患者心率逐渐下降至80次/分左右，血压110-130/60-80mmHg ，随诊至今，病情平稳。 按：半夏泻心汤源于《伤寒论》原文149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。另《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞结者，半夏泻心汤主之。”为和解剂，具有调和肝脾，寒热平调，消痞散结之功效。主治寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。临床常用于治疗急慢性胃肠炎，慢性结肠炎，慢性肝炎，早期肝硬化等属中气虚弱，寒热错杂者。 本方原治小柴胡汤证因误下，损伤中阳，寒从中生，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞证。心下指胃脘，痞指胃脘部堵塞不适。无形邪气内陷于里，故但满而不痛不硬，按之濡软。中阳虚损，寒热互结，升降失常，则恶心呕吐，肠鸣下利。治宜平调寒热，益气和胃，散结除痞。方中半夏苦辛温燥，能散结除痞，和胃降逆，为君药。干姜辛热，温中散寒，助半夏温胃消痞以和阴;黄芩、黄连苦寒降泄，清泻里热以和阳，共为臣药。四药相配，辛开苦降，寒热并调，以治寒热错杂之证。又因本证中虚失运，故用党参、炙甘草、大枣为佐药，甘温益气，健脾补中。炙甘草又能调和诸药，兼为使药。七药合用，使寒去热清，气机得畅，升降复常，诸证自愈。本方的配伍特点是：寒，热并用，辛开苦降，补泻兼施。 本例患者年老体虚，加之手术损伤脾胃，至脾胃虚弱，气机不畅，清气不升，出现大便稀溏、不思饮食；故投以半夏泻心汤调和肝脾，使胃气阳明调和 。同时合用枳术丸，以白术健脾祛湿，助脾健运，枳实行气消积，使白术补而不滞。以奏健脾消积、行气化湿之功。故应用本方后疗效显著，饮食自愈，各项症状、体征均于短期内明显改善，且疗效巩固。 患者病情复杂，兼有胃癌、出血贫血、感染、肾功能衰竭、休克等危重症。致使病情迁延不愈，演变为虚实夹杂而致心下痞且以虚痞为主。所谓“胃关不能飞渡”，脾胃为“后天之本”、“得食者昌”。本患者气阴不足，升降失调为主要病机。调升降为慢性疑难杂病处理的重要原则。《素问·六微旨大论篇第六十八》岐伯曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守。反常则灾害至矣。”清代周学海在《读医随笔·升降出入论》里明确指出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也。”因此应用半夏泻心汤调和脾胃，调节升降，且徐徐图之，慢慢的使胃口得开，否则欲速则不达。且此患者痞满，似有物如盘大。符合“心下坚，大如盘，边如旋盘，枳术汤主之。”的描述，故合用枳术汤。此外开源尚需节流，患者仍然需要兼顾出血的问题，所以两方加用三七、仙鹤草以活血止血。 （邵明晶整理） 
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