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赵x，女，44岁。 2016-9-1首诊 患者因额窦、筛窦疼痛伴鼻堵近十年就诊。时有背冷如掌大，流清涕，无嚏。既畏寒又怕热，手心热，头颈背部易汗出，无烘热，眠差多梦。时有月经延期，经前头痛，经期大便粘滞不爽，经色紫暗有血块，经量少及经期正常。食欲可，平时二便调。有甲状腺功能减退病史7年，未服用药物治疗。 舌胖大淡暗，苔薄白有齿痕，脉左细弦尺弱。 辨证属于表寒里饮化热、冲任及阴阳失调。治法当以解表化饮、清热除烦、调理冲任、温阳育阴。处方以小青龙加石膏汤合二仙汤加味。 麻黄6g 桂枝10g 白芍15g 炙甘草 10g 干姜10g 细辛6g 五味子 10g 法半夏10g 生石膏60g 仙灵脾10g 仙茅3g 知母10g 黄柏10g 当归12g 巴戟天10g 山萸肉10g 7剂，水煎服 患者以上方调服1周症状明显好转，月经基本正常，自行加服一周即大部而愈。 按：鼻窦炎是鼻窦黏膜的非特异性炎症，为—种鼻科常见多发病。鼻窦共有四组：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，各窦可单独发病，也可形成多鼻窦炎或全鼻窦炎，其临床表现有流鼻涕、前额部肿痛、昏沉感、鼻塞等，一般分为急性和慢性两类。 鼻窦炎在中医学系统中，可以归属于“鼻渊” “鼻鼽” “脑漏”范畴。《素问·气厥论》就有：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”庆云阁《医学摘粹·杂证要法·鼻病》说：“鼻病者，手太阴之不清也。……若肺逆不降，则宗气壅阻，而鼻塞流涕之病作矣。……如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也。而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。” 鼻渊、鼻鼽当分寒热，若涕脓而臭者为渊属热，涕清而不臭者为鼽属寒。刘完素在《素问玄机原病式·热类·鼽》云：“鼽者，鼻出清涕也。或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽嚏鼻塞，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。”陈士铎《辨证奇闻·卷三》云：“鼻流清涕，经年不愈，人谓内热成脑漏，谁知肺气虚寒乎？夫脑漏有寒热，不只胆热而成。盖涕臭属实热，涕清不臭属虚寒”及“热涕通于脑，寒涕出于肺。”《素问·至真要大论》曰：“诸气愤郁，皆属于肺。”《难经》曰：“肺热甚则出涕。”本病例流清涕而不臭，当为鼻鼽，属虚寒。 本例患者，自诉：额窦、筛窦疼痛伴鼻堵，时有背冷如掌大，流清涕，既畏寒又怕热，头颈背部易汗出，月经延期，经前头痛，经色紫暗有血块。舌胖大淡暗，苔薄白有齿痕，脉左细弦尺弱，尚有甲状腺功能减退病史。故综合辨证为表寒里饮化热、阴阳俱虚于下，法当以解表化饮、清热除烦、调理冲任、温阳育阴治疗，处方以小青龙加石膏汤合二仙汤加味可解表散寒、温化水饮、阴阳双补而寒邪饮去，故肺气通畅、鼻鼽可除。 小青龙加石膏汤出于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，其针对寒饮夹热、饮甚于热之肺胀。方中麻黄、桂枝、细辛辛温发汗、解表散寒，半夏、干姜温化水饮，五味子敛肺止咳，白芍敛阴和营，生石膏清热除烦。二仙汤为上世纪50年代，由海派名医张伯讷教授针对妇女更年期综合征在临床中反复筛选验证而成。方由仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天六味药组成，适用于阴阳俱虚于下而又有虚火上炎之证。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精，知母、黄柏泻肾火、滋肾阴，当归温润养血、调理冲任。方中加味山萸肉补益肝肾、收敛固涩。张锡纯云：“山萸肉味酸性温，能收敛元气，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。” 另外，该案是经方与时方合用，“背冷如掌大”病机为心下有留饮。“水饮”、“水”本同而标异，此留饮是因水停于心下，阴寒之气偏盛，上凌于心，而心之俞在背，心阳被抑，不能转输于背，故其人背寒冷如掌大。脉尺弱及经期紊乱、寒热不解为肾虚有寒。本案提示：对复杂疾病的辨证，要紧抓病机，据证候用方，只有懂得疾病、证候、症状、体征出现的机理，知其所以然，才能理解深刻，记得牢固，用的灵活。 陈辉整理 
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