【中山PCI解码·第19篇】众里寻他千百度：右冠开口异常的介入治疗

作者：黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科

• 本期话题——众里寻他千百度：右冠开口异常的介入治疗

黄浙勇 副主任医师

介入与造影的最大不同在于，造影导管只需到位即可，而指引导管到位只是前提，更重要的是提供强大的支撑力。

不管ARCA起源于左冠窦（A型）、升主动脉左侧（B型）或右侧（C型）,其开口位置均高于正常右冠开口。另外，不管ARCA开口于哪里，最后右冠必然落地于右房室沟。因此，不管哪种类型的ARCA，右冠起始段肯定为陡直向足走向，开口部往往呈现鸟嘴样转折或裂隙样开口,从‍而导致指引导管难以选择或选择后难以提供良好的‍支撑。

选择支撑及同‍轴性俱佳的指引导管是保证ARCA介入成功的关‍键。ARCA指引导管选择的一般原则如下。

1、ARCA开口于左冠窦（包括A型、部分B型和部分C型）。原则上可选用所有左指引导管，如AL、JL、BL、XB、EBU等。‍Sarkar 等^[1]研究了24 例右冠状动脉异常起源于左‍冠状窦的PCI 患者，均经股动脉途径，仅有1 例患者‍适用JR4，平均使用3.2 个指引导管，总共使用的指‍引导管类型有8 种之多。可见虽有原则，但无定则，寻找合适的指引导管仍然是个不小的考验（图1）。

2、ARCA开口于升主动脉左侧（部分B型），通常位于窦体交界处上方，比左冠口靠前。因此一般选用AL导管即可^{[2, 3]}，因为AL导管头端更长，容易够着高位开口，同时提供卓越的支撑力。也可选用较常规左冠PCI 时略小的EBU 指引‍导管（图2）。

3、ARCA开口于升主动脉右侧（部分C型），相当于右冠静脉桥血管的开口。因此指引导管选择原则也基本等同于右冠静脉桥血管，如JR或AL、MPA、IL 等。

△图1 AL2指引导管完成A型急诊PCI治疗^[4]。

50岁男性，急性下壁心肌梗死。股动脉径路造影显示前降支血流缓慢（A），注射硝酸甘油后缓解。JR4无法找到右冠口。左前斜位主动脉造影无法显示右冠开口位置（B）。由于大部分右冠开口畸形为开口于左冠窦，AL2 指引导管顺利在左冠窦找到右冠，近中段完全闭塞（C）, 抽吸出大块血栓（D），并置入支架1枚（E）。6天后出院。

△图2 AL1指引导管完成B型急诊PCI治疗^[3]。

54岁男性，急性下壁心肌梗死，III度AVB。JR、AR、AL造影导管均无法找到右冠开口，非选择性造影提示右冠远段TIMI3级血流，开口显示不清，怀疑开口于左冠窦。期间患者症状缓解，恢复窦律。结束急诊手术，3天后冠脉CTA显示左冠起源于无冠窦（后窦），右冠起源于升主动脉（左冠窦窦体线上方），行走于主肺动脉之间，二处严重狭窄（A-B）。第7天，6F  AL1指引导管到位（C），并顺利置入支架（D）。

【加强指引导管支撑力的常规技巧】

如上所述，尽管所有左指引导管均可尝试用于开口于左冠窦的ARCA介入治疗,但开口于左冠窦的右冠近段走形锐角向下，一般左冠指引导管往往难以同轴。此外，指引导管的支撑力有赖于第二弯顶住对侧主动脉壁，现有的左指引导管难以做到这点。因此，当遭遇右冠复杂病变时，左冠指引导管即使到位，由于支撑不够常导致后续PCI难以完成（输送PCI器械困难），怎么办？ 

未获得较强支撑，最简单的做法是采取常规方法，如深插指引导管，换用大号（7 F或8 F）指引导管或更强支撑导管、双导丝技术或更换硬导丝、球囊锚定技术、或使用延伸导管（GuideLiner、Guidezilla、子母导管）等。硬导丝或双导丝固然增强支撑，但常因后座力导致导管口脱离右冠口，影响造影剂显影效果。我们认为，应用Guidezilla深插是获得强支撑的有效方法（图3-4），另外也可尝试应用延长导丝配合粗钢丝更换能提供更强支撑的指引导管（如AL或XB）（图5）^[5]。

△图3 Guidezilla深插辅助完成PCI。

82岁女性，稳定型心绞痛。5 F TIG导管造影示右冠起源于左冠窦，近中段弥漫性病变伴钙化，多处狭窄90-95%（A）。6 F AL0.75导管送至右冠开口附近，但无法进入开口，两根0.014”Sion导丝通过Floating技术送至右室支及至右冠远端（B），送入Guidezilla导管送至右冠近段，球囊扩张锚定球囊后进一步深插指引导管（C），顺利置入2枚38 mm长度支架（D）。

△图4 Guidezilla辅助完成PCI。

68岁男性，Non-STEMI。6 F JR4、AL1.0换用5 F TIG导管行右冠状动脉造影示右冠起源于左冠窦，近段次全闭塞。指引导管难以通过扭曲桡动脉，改穿刺右侧股动脉，6 F AL0.75指引导管送至右冠口，但无法同轴（A）。

130 cm Finecross微导管辅助下FielderXT前送时指引导管脱离冠脉口，提示导管支撑力极差（B）。0.014”Sion导丝送至近段小分支并球囊锚定，反复尝试Fielder XT、Fielder XTR、Pilot50等导丝均无法通过右冠闭塞病变处（C）。

最后采用Guidezilla送至右冠近段加强支撑，在Corssair微导管支撑下，Fielder XT-R导丝顺利通过病变处送至右冠远端（D），球囊扩张锚定球囊后进一步深插指引导管（E），顺利置入支架（F）。

△图5 更换指引导管完成PCI^[5]。

51岁女性，Non-STEMI。造影示右冠起源于左冠窦，尝试多种左冠指引导管，包括6 F JL系列（4、5、6）、AL和 XB系列 (3.0、3.5、4.0) ，均无法满意到位（A）。6 F 左冠旁路导管顺利到位（B），送入导丝和球囊（C），但支架无法通过。最后采用3 m长导丝交换入XB 3.0 指引导管，顺利置入支架。 

【加强指引导管支撑力的导管特殊塑形】

异位开口于右冠窦的ARCA存在特殊的解剖特点：开口于左冠口的前方、偏下，然后向前向下垂直走形^{[6, 7]}。根据此特点，心脏介入界凭借其一贯的开拓创新精神，已经摸索出一种比较成熟的左侧导管塑形方法：头端弯曲45-135°！塑形可加热^{[8, 9]}或不加热^[10]，Chun-Chung Lin等^[10]认为导管塑形不用加热，因为导管插入体内后尽管会有轻微复原，但总体来说，整个PCI过程可基本保持塑形的形状。

1、JL塑形。

中国台北的Chun-Chung Lin等^[10]介绍了一种JL塑形方法。JL的优点在于顺时针或逆时针转动比较方便。将 JL指引导管头端1.25 cm长度向术者方向弯曲90°，持续5-10秒，反复数次，使远端方向接近原来方向的90°。使其符合右冠开口更加靠前的方向（图6）。不管是股动脉和桡动脉入路，该塑形JL导管均适用于开口于左冠窦的右冠。由于导管深插，因此建议采用6 F甚至5 F导管，容易塑形，而且不易损伤冠脉开口。

由于右冠开口极大多数位于左冠口的前方、偏下^{[6, 7]}，因此常以左冠口为参考坐标。操作手法接近Tig导管：LAO 45°或RAO 30°，导管先送入左冠口后回撤，然后顺‍时针缓慢旋转，同时稍微前送导管，使导管向前、向下旋转，此时指引导管常可顺利到达异常开口。此时术者可进一步前送导管，头端深插，第二弯曲顶住主动脉壁，以增强导管支撑（图7）。

△图6 JL头端塑形技术^[10]。

 (A) 正常JL导管， (B) 垂直弯曲JL头端90°， (C) 塑性导管的右前斜位观，(D) 塑性导管的左前斜位观。

△图7  JL塑形导管完成PCI^[10]。 

(A) AL无法到位（右前斜位）；(B) 塑形JL导管顺利到位，同轴性良好（左前斜位）； (C)导管第二弯顶住主动脉壁，顺利完成PCI； (D) 最后结果。 

2、EBU塑形。

韩国Kim J Y等^[9]报道的EBU头端塑形也异曲同工。将EBU指引导管头端向术者方向弯曲90°（图8）。

△图8 EBU塑形导管完成PCI^[9]。

49岁男性，急性下壁心肌梗死。左冠窦造影显示右冠起源于左冠窦，但6 F JL4、JR5、AL1、AL2、EBU3.5等指引导管均无法到位。最后，5 F EBU 4 头端塑形后（A，B），成功到位，造影显示中段次全闭塞（C）,成功置入支架（D），9个月后复查冠脉CTA显示右冠起源于左冠窦，走形于肺动脉前方，支架通畅（E）。

3、AL塑形（Leya导管）。

Leya指引导管被认为是起源于左冠窦ARCA的专用导管.实际上就是AL导管的头端塑形：根据ARCA开口的实际形态将AL头端向术者方向弯曲45°～135°不等（图9）。大家可以发现，Leya指引导管其实与JL塑形大同小异。只是因为Leya指引导管报道最早（2003年），早于JL塑形（2015年）和EBU塑形（2008年），因此被授予“Leya专用导管”的荣誉称号。但提请大家注意，AL塑形导管容易损伤右冠口，要小心操作。

△图9 Leya指引导管完成PCI。

66岁男性，Non-STEMI，右冠单支病变。AL2导管造影显示ARCA 中段长病变狭窄85%，但AL2导管并不能真正到位，同轴性极差。Leya导管同轴性较好，顺利完成支架置入。 

【参考文献】

1. Sarkar K, Sharma S K, Kini A S. Catheter selection for coronary angiography and intervention in anomalous right coronary arteries. J Interv Cardiol, 2009, 22: 234-239.

2. Ceyhan C, Tekten T, Onbasili A O. Primary percutaneous coronary intervention of anomalous origin of right coronary artery above the left sinus of Valsalva in a case with acute myocardial infarction. Coronary anomalies and myocardial infarction. Int J Cardiovasc Imaging, 2004, 20: 293-297.

3. Lee J J, Kim D H, Byun S S, et al. A case of acute myocardial infarction with the anomalous origin of the right coronary artery from the ascending aorta above the left sinus of Valsalva and left coronary artery from the posterior sinus of Valsalva. Yonsei Med J, 2009, 50: 164-168.

4. Talanas G, Delpini A, Bilotta F, et al. Primary angioplasty of an anomalous right coronary artery arising from the left sinus of Valsalva. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2012, 13: 60-64.

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7. Vliegen H W, Bruschke A V. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging, 2003, 19: 367-369.

8. Qayyum U, Leya F, Steen L, et al. New catheter design for cannulation of the anomalous right coronary artery arising from the left sinus of valsalva. Catheter Cardiovasc Interv, 2003, 60: 382-388.

9. Kim J Y, Sang G Y, Doh J H, et al. Two Cases of Successful Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With an Anomalous Right Coronary Artery Arising From the Left Coronary Cusp. 2008, 38: 179-183.

10. Lin C C, Yeh K H, Chou H H, et al. A Novel Technique for Percutaneous Coronary Intervention for Anomalous Right Coronary Artery Arising from the Left Sinus of Valsalva. Acta Cardiol Sin, 2015, 31: 235-240.