颈动脉支架置入术常规操作流程

颈动脉支架置入术常规操作流程

步骤一、选择入路：

常规选择股动脉入路，股动脉穿刺置8F动脉鞘。

步骤二、导引导管到位：

1．选择导管、导丝：根据主动脉弓的分型、颈总动脉迂曲程度和颈总动脉血管壁的斑块情况选择导引导管。

2．准备：冲洗，8F导引导管尾端连接Y阀+三通+加压滴注，泥鳅导丝经Y阀尾端插入导引导管，泥鳅导丝不出头，打开滴注持续冲洗。

3．置入：导引导管进入动脉鞘后进造影导丝20cm左右，透视下将导引导管头端送至升主动脉远端。导丝回撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉）。固定导管，出导丝，泥鳅导丝在动脉腔内摆动前行，头端置于颈外动脉主干。固定泥鳅导丝，沿导丝送导引导管头端至颈总动脉距离病变近侧约2cm处。导引导管头端轴线要与颈总动脉的走行轴线平行，避免直接抵住血管壁，避开颈总动脉的动脉粥样硬化斑块。

步骤三、造影：

1．导引导管到位后撤出泥鳅导丝，常规造影，选择最佳工作角度，再次分析评估病变（测量狭窄的病变的长度及血管的直径，计算狭窄率，分析成角、钙化、溃疡斑块等可能影响手术的因素），最后确认手术方案。

2．同时进行颅内段造影，以便术后对比。

步骤四、保护装置：

1．选择：根据病变结构特点选择合适的保护装置。如选择远端保护装置，保护伞的直径与狭窄远端颈内动脉直径一致或稍大一点。

2．准备：肝素盐水冲洗，排气泡，保护伞收至输送导管内，根据病变形态将保护伞导丝头端塑形，将扭控子安装至保护伞导丝的尾端，准备好备用。

3．到位：打开Y阀，沿保护伞导入鞘，将保护伞置入8F导引导管。在路图指引下，旋转扭控子将保护伞小心通过颈内动脉C1段狭窄处，至颈内动脉C1段远端较为平直的区域作为保护伞的目标“着陆区”。（保护伞目标着陆区域：颈内动脉C1段远端，距离病变约4cm，避免过高——会诱发痉挛，避免过低——会影响支架置入操作。）

4．释放：左手拇指及食指在Y阀处固定保护伞导丝，右手撤下保护伞输送导管，保护伞顺利打开。继续撤出输送导管至快速交换孔处，以交换动作撤出输送导管，保护伞位置保持不动。

步骤五、球囊预扩：

1．选择：根据病变结构特点选择合适的预扩球囊。

2．准备：冲洗球囊导管头端，球囊导管尾端接三通、压力泵，压力泵中抽取1:1的半量造影剂。旋转三通开关使压力泵与球囊导管相通，压力泵尾端向上，拉开形成负压，此时半量造影剂会流入球囊导管；旋转三通开关使压力泵与外界空气相通，压力泵头端向上，旋转排出泵中气体；旋转三通开关使压力泵与球囊导管相通备用。

3．到位：球囊导管穿入保护伞导丝尾端，助手固定保护伞导丝。旋开Y阀，右手送入球囊导管至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及食指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手推送球囊导管至病变狭窄处，冒烟定位准确后加压扩张。

4．扩张：透视下旋转压力泵加压，球囊充盈呈柱状，停止踩透视、存图，同时迅速抽瘪球囊。注意扩张的时间应尽量短，只要球囊充分扩张（无局限性狭窄），无论扩张后造影残余狭窄是多少，都表明预扩成功需撤出球囊导管。观察心率、血压，必要时嘱患者咳嗽。如心率下降迅速给予阿托品0.5-1mg静脉推注，如血压下降立即停尼莫地平泵入，加快输液速度，必要时给予多巴胺升压。（有经验者也可用10ml注射器代替压力泵操作）

5．造影：球囊下撤至导引导管内，造影观察病变扩张情况、残余狭窄率，有无夹层和局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。

6.  撤出：透视下观察保持保护伞位置不移动，左手拇指及食指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手撤下球囊导管至快速交换孔处，旋开Y阀，交换动作撤出球囊导管，球囊导管头端露出后旋紧Y阀，撤下球囊导管，肝素盐水纱布擦拭保护伞导丝。

步骤六、支架置入：

1．选择 根据病变结构特点选择合适的支架。

2．到位：支架穿入保护伞导丝尾端，助手固定保护伞导丝，旋开Y阀，右手送入支架输送系统至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及食指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手推送支架至病变狭窄处，定位准确后释放。

3．释放：适当旋开Y阀，透视下右手固定支架输送系统操纵杆，左手下拉支架外鞘，平稳释放支架。（不同支架释放方式大同小异）

4．撤出：透视下观察保持保护伞位置不移动，左手拇指及食指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手撤出支架输送系统至快速交换孔处，旋开Y阀，以交换动作撤出支架输送系统，支架输送系统头端露出后旋紧Y阀，撤下后肝素盐水纱布擦拭保护伞导丝。

5．造影：观察支架释放后残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。支架置入的成功标准是残余狭窄率≤50%。

步骤七、球囊后扩：

选择支架释放后，残余狭窄率≤50%，一般不需要后扩张。如果残余狭窄率>50%或支架与血管壁贴和不佳，则需要球囊后扩张，使残余狭窄率达到≤50%的标准。后扩球囊一般选较短的球囊，最常用4×20mm及5×20mm。准备球囊导管及压力泵。球囊导管沿保护伞导丝送至残余狭窄最重或支架贴壁不良处，冒烟定位准确后加压扩张。后扩张前后同样需要立刻关注心率血压。撤出球囊导管，造影观察残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。

步骤八、保护伞回收：

1．准备：在保护伞准备时就准备好保护伞回收装置，注射器用肝素盐水从头端冲洗，至快速交换孔出水。

2．到位：保护伞回收装置穿入保护伞导丝尾端，助手固定保护伞导丝，旋开Y阀，右手送入保护伞回收装置至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及食指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手推送回收装置通过支架至保护伞处。使回收装置头端marker与保护伞marker重叠。部分回收到装置内，握住保护伞导丝和回收装置，一起撤出体外。

步骤九、造影：

行病变处造影，观察残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，前向血流分级。行颅内段造影观察远端血流情况，进行术前术后对比。