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跟师医案记录 患者姓名：高某性别：男年龄：28岁 就诊日期：2016年6月10日 初诊、复诊：初诊发病节气：芒种 主诉：面白乏力1年余，加重伴发热、皮肤紫癜半月余于2016年6月10日就诊。患者于1年以前无明显诱因出现面色萎黄，周身乏力，当时无明显发热、出血等症状，血常规示全血细胞减少，具体不详，外院经骨穿等检查确诊为MDS-RCMD，而给予司坦唑醇、环孢素A、中药等药物治疗2年余，并辅以悬浮红细胞及新鲜血小板输注，效果不佳，半个月前患者面黄乏力加重，伴周身皮肤散在紫癜，间断发热，遂就诊于我院。 一诊：患者面色苍白，周身乏力，低热（T37.6），五心烦热、盗汗、偶有咳嗽无痰，周身皮肤散在瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，纳可，夜寐安，二便调，颈部及颌下可切及瘰疬、腹部可切及癥瘕；舌质淡，苔薄微黄，脉沉细涩。 辅助检查： 血常规：WBC 2.58×109/L，Hb 68g/L ，PLT 14×109/L。 骨髓象：增生减低，G=55.5%,E=0.5%，G/E=111/1；粒系比例正常，以成熟粒细胞为主，分叶核＞杆状核；红系比例明显减低，成熟红细胞呈缗线状排列；淋巴细胞比例增高，为成熟淋巴细胞；全片未见巨核细胞，血小板单个、散在分布，少见；外周血细胞形态：白细胞数减少；粒细胞数比例正常，形态大致正常；成熟红细胞呈缗线状排列，计数100个白细胞未见有核红细胞；淋巴细胞比例增高，为成熟淋巴细胞；血小板单个、散在分布，少见。诊断意见：此部位有核细胞减少，粒系分叶核＞杆状核，红系比例明显减低，未见巨核细胞及骨髓小粒，请结合骨髓活检。骨髓活检：HE及PAS染色示送检骨髓部分伴出血，部分可见纤维组织轻度增生，造血细胞减少，少量粒红系细胞散在或簇状分布，均以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞散在分布，分叶核为主；少量浆细胞散在分布。网状纤维染色（MF-1级）。 免疫分型：CD34+/CD117+CD33+CD13part+/CD38-的异常髓系幼稚细胞约占有核细胞的7%。 染色体：45，XY，-5，-7，+mar[7]/46，XY[7]。 中医诊断：髓毒劳（瘀毒内阻型） 西医诊断：骨髓增生异常综合征（RAEB-I） 治则：活血化瘀，扶正透邪 处方：膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减 青蒿30g 生地20g 鳖甲15g（先煎） 知母10g 赤芍10g 丹皮15g 太子参6g 枳壳10g 当归10g 川芎10g 元胡10g 甘草6g 14剂，水煎服，日一剂。 2016年6月25日二诊：患者纳可，低热有所好转，无咳嗽咯痰，无腹胀腹痛，无齿鼻衄血，二便调，夜寐安。患者仍有面色晦暗，周身乏力，盗汗，舌质黯淡，苔薄黄，脉沉涩。 原方去元胡，加龟板10g（先煎）、黄柏10g以养阴透热。14剂 2016年7月9日三诊：服上方半个月就诊，患者偶有低热，纳可，仍面色晦暗，气短乏力，腹部癥瘕，舌质黯淡，边尖有瘀点，苔薄黄，脉沉涩。患者虚热症状有所好转，结合舌脉证为正气亏虚，瘀毒不解，加用红花10g、桃仁10g。同时予西黄丸研磨醋调，脾区外敷。 2016年9月6日四诊：服上方治疗2个月，患者无低热症状，腹部癥瘕明显回缩，诉气短乏力，纳差，夜寐欠安，二便调，舌质淡，少苔，脉细弱。复查血常规：WBC 2.05×109/L，血红蛋白70g/L，血小板24×109/L。患者为瘀毒渐去，正气亏虚，故调整中药为归脾汤加减。 龙眼肉20g 茯苓15g 白术15g 人参10g（先煎） 当归15g 黄芪20g 菟丝子10g 补骨脂10g 炙甘草6g 陈皮10g 远志15g 炒枣仁20g 桃仁10g 龟板10g（先煎） 水煎服，日一剂。 2016年11月3日五诊：服上方治疗2个月，患者症状明显好转，脱离输血及血小板，自觉神清，精神佳，饮食如常，舌质淡，苔薄白，脉弦细。复查血常规：WBC 3.0×109/L，血红蛋白75g/L ，血小板45×109/L。继予中药调理，定期随访，目前症状稳定。 心得体会：本患者以面黄乏力1年余，加重伴间断发热、皮肤紫癜半个月就诊，据患者舌脉证及实验室检查，诊断为髓毒劳，证属瘀毒内阻证，为正气亏虚，感受邪毒，不解而入理化热，蕴结于骨髓，气血生化乏源而气血亏虚、阴虚火旺迫血妄行、气血津液运行失常，瘀血阻滞，日久博结于胁下而成癥瘕痞块，“癥瘕皆由寒热不调，饮食不化，与脏器相搏所生也。”加之患者化疗后正气愈亏，阴虚内热，故治疗应活血化瘀，养阴透热，药用膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减。方中青黛、雄黄组成青黄散，于明代《奇效良方》即有记载，青黛咸寒，消肿散瘀，凉血解毒；雄黄辛温，解百毒，消积聚，化瘀血，两药合用祛邪解毒，活血化瘀。外用药西黄丸原载于《外科证治全生集·卷四》，为清代名医王洪绪的家传秘方，由麝香、牛黄、乳香、没药组成。具有清热解毒，和营消肿之功效，联合外用共达解毒化瘀之功效。经治疗后患者瘀毒渐去而正气亦亏，故应佐以益气健脾扶正，药用归脾汤加减。方中虽无大寒清热之品，亦无破血逐瘀之药，而予补中益气、健脾扶正为主，亦能“平中见奇”，通过调补脾胃，以助化源，益其元气，达邪外出。回顾患者治疗过程病程较久，症状复杂，兼证较多，变化难极，故内科疑难杂症，难在辨证，此时应执简驭繁，通观全局，有先有后，分步进行，先以清热，再与化瘀，终以补虚，而方药证对，随证加减，驾驭自如，才能其效如神。 签名： 年月日 指导老师评语： 髓毒劳其基本病机为精枯气乏为本、毒蕴血瘀为标，虽然临床表现有时为一派虚象或一派火热毒瘀阻滞之象，然究其根本则仍是虚实夹杂之证。因此临床切不可以偏概全，忽视疾病本质。因此在治疗上尤注重攻补兼施，以扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。在RA、RAS、RCMD期低中危患者，往往以虚证为主，则当益气养血，健脾补肾，扶助正气，以期“正气存内，邪不可干”，但同时不能忘祛邪；RAEB-1、RAEB-2中高危阶段，患者以瘀毒为主要表现，治以清热解毒，活血化瘀血，祛邪解毒，以达“邪去正自安”，但不能一味攻伐，而不注重扶助正气。
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