头颅MRI入门之易误诊影像 -1

头颅MRI容易误诊的影像很多，如扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，等等，部分并不为人所熟知。

易误诊影像系列将分篇列举常见、不少见的头颅易误诊影像。 

1. 扩大的血管周围间隙

扩大的血管周围间隙非常常见。

高场强、薄层扫描的话，每一个人都可见，无论老幼、男女。

影像诊断要点包括：

部位

• 常见部位：前穿质区，外囊区，额顶叶皮层下，中脑。——务必熟记！

• 其他部位：丘脑，颞枕叶皮层下，侧脑室周围白质，小脑。

形态

• 纺锤样，泪滴状。

信号

• 与脑脊液一致。

血管周围间隙常见分布。

前穿质区VRS经典CT、MRI影像。

侧脑室顶区周围白质也是VRS的常见部位。

鉴别诊断：

腔隙灶

• 当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号典型时，鉴别诊断非常容易。

• 当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号不典型时，鉴别有一定的难度。

• 薄层扫描有助于这类小腔隙样灶的鉴别。

• 腔隙灶多为软化灶，FLAIR边缘多呈高信号，边缘不光整，无泪滴状或纺锤样外观。

脉络膜裂囊肿

• 定位是其主要依据，冠状面、矢状面有助于区分。

• 脉络膜裂囊肿起自脉络膜裂，更容易沿脉络膜裂延伸、向下压迫海马。

• 而前穿质区扩大的血管周围间隙是起自前穿质区，较大时容易向脉络膜裂方向膨隆，因此脉络膜裂是受压变窄的，且“囊样灶”下方可见残存的“基底节区”脑实质。

神经胶质囊肿

• 脑实质型神经胶质囊肿罕见，圆形或类圆形，无泪滴状或纺锤样外观；FLAIR边缘多呈稍高信号。

• 神经胶质囊肿多为单发，若多发时，两者之间，扩大的血管周围间隙更为常见。

伴血管周围间隙扩大的其他疾病，如隐球菌感染，粘多糖病等

• 神经系统隐球菌感染常见于基底节区，“扩大的血管周围间隙”信号并非纯粹脑脊液样信号，邻近脑实质亦会信号异常；增强可强化。

• 粘多糖病罕见，“扩大的血管周围间隙”常见于半卵圆中心，多伴有脑发育不良等征象。

注意，扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。

一般认为，基底节区中上区域扩大的血管周围间隙多与脑小血管病有关系。

基底节区扩大的血管周围间隙，丘脑腔隙灶典型影像，均为脑小血管病影像学标志。

容易误诊的扩大的血管周围间隙，详见： 即时学习 | 即时病例0022

容易误诊的扩大的血管周围间隙。

容易误诊的肿瘤样扩大的血管周围间隙。

脉络膜裂囊肿，与前穿质区扩大的血管周围间隙比较。

前穿质区扩大的血管周围间隙经常被误诊为脉络膜裂囊肿、腔隙性梗死灶。

信号上血管周围间隙与脉络膜裂囊肿没什么差异，形态学有一定的价值。

前穿质区是血管周围间隙最常见的部位，主体位于脑实质，层面合适时可见尖角（==》多方位观察）。

矢状或冠状薄层图像更容易显示向下突出的“残留”的脑实质！这是区分两者的重要影像证据！

脉络膜裂囊肿位于脉络膜裂，先引起脉络膜裂增宽，海马受压；压力大时，才向上压迫前穿质区脑实质。

注意，海马的压力较前穿质区脑实质小得多，所以脉络膜裂囊肿更容易压迫海马，因此主体部位不应是位于前穿质区！

注意，3D TOF MRA有断层图像，也是薄层的3D 梯度回波T1W图像，尽管对比度较差，但有时候是可以提供帮助的！

中脑急性梗死，与扩大的血管周围间隙比较。

粘多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.

2. 静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒

• 蛛网膜在硬脑膜构成的静脉窦附近形成许多绒毛状突起，突入静脉窦内，形成静脉窦内蛛网膜颗粒。

• 随着头颅MRI的广泛使用，静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒“变得”非常常见。

• 不熟悉的话，容易误诊为异常。

• 以横窦常见（横断面图像最容易被发现的缘故），其次为上矢状窦，直窦、乙状窦少见，海绵窦罕见。

• CT平扫，呈稍高密度背景内低密度充盈缺损。

• MRI T1WI为低信号，稍高于脑脊液信号；T2WI为高信号，FLAIR多为低信号，稍高于脑脊液信号，较大的其内可见絮状稍高信号；增强多无强化，较大的其内可见点、线状强化灶。MRV上均呈附壁状充盈缺损。

• 极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。

右侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。

左侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。

上矢状窦、直窦多发扩大的蛛网膜颗粒，薄层T2WI切线面显示更佳。

3. 颅骨蛛网膜颗粒压迹

• 是蛛网膜颗粒在颅骨内板及板障上形成的局限性压迹。

• 颅骨蛛网膜颗粒压迹广为人所熟知，但部分可能会被误诊为异常。

• 枕骨常见（横断面图像最容易被发现的缘故），额顶骨次之，颞骨少见。

• CT、MR表现为颅内凸入颅骨的充盈缺损，边缘锐利，无硬化；脑脊液样密度或信号，周围间隙清晰，无软组织肿块。

• 部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。

双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹。

双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹，CT，MR比较。

顶骨蛛网膜颗粒压迹。

4. 海马沟残余囊肿

• 海马沟残余囊肿是常见的正常变异，影像学表现为串状分布的小的脑脊液样“囊肿”，位于海马区域，紧邻侧脑室颞角内侧。

• 一般是由于胚胎期海马角和齿状回的缺陷或不完全融合所致，不引起临床症状。

• 由于MRI的广泛应用，检出率非常高，尤其是薄层图像。

• 不熟悉的话，容易被误认为腔隙灶或囊肿。

海马沟残余囊肿。

又一例。

另一例，薄层显示更佳。

5. 脑脊液流动伪影

• 脑脊液流动伪影主要见于T2WI、FLAIR，主要是长TE序列容易出现流空效应的缘故。

• 但由于脑脊液流动方向、速率不一等因素的影响，呈现为非脑脊液信号影像，部分呈囊样。

• 常见于第三脑室、侧脑室室间孔旁区、脑干周围脑池（这些区域结构复杂）。

• 鉴别要点，T1WI、增强未能辨认；DWI与邻近一致的无信号；无占位效应。

侧脑室室间孔旁脑脊液流动伪影。

又一例。

桥前池脑脊液流动伪影。

小结：

• 实践中，扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，非常常见。

• 影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。

• 扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。

• 极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。

• 颅骨蛛网膜颗粒压迹部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。

• 脑脊液流动伪影的鉴别是多序列、多角度综合分析，当然，熟知的话可以明显减少分析时间。

• “了解——实践印证、比较——记忆——应用”，不仅仅是看个病例。

关键词：头颅；MRI；入门；头颅易误诊影像；