 多神经病（polyneuropathy）病因很多，除了病史采集、体格检查和肌电图以外，实验室检查功不可没。 实验室检查中，阳性率最高的几项分别是：血糖，B12（包括甲基丙二酸及Hcy），免疫固定电泳。 等等，免疫固定电泳是what？ 这个东西就是用来发现副蛋白血症的，副蛋白血症指的是某种克隆的浆细胞或B淋巴细胞过度增生，血液中产生了过量的单克隆免疫球蛋白或轻链，例如多发性骨髓瘤。 副蛋白血症可以导致周围神经病，例如大名鼎鼎的POEMS。 免疫固定电泳这么重要，正从侧面说明了副蛋白血症周围神经病的江湖地位！ 副蛋白血症周围神经病 paraproteinemic neuropathy (PPN) 副蛋白血症可以根据单克隆蛋白（monoclonal protein）的类型分2类： 轻链型：只有轻链，λ链或κ链，也叫做本周蛋白； 完全型：完整的免疫球蛋白，包括IgG/M/A/D/E。 人群中副蛋白血症的患病率为1%，其中70岁以上5.3%，80岁以上10%。 因此，副蛋白血症周围神经病患者发病时年龄已经较大。 副蛋白血症可以是恶性的或良性的。 恶性如：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。 良性主要指“意义未明的单克隆免疫球蛋白血症”（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）。 MGUS是一种常见的与年龄有关的状态，特征为骨髓中浆细胞异常单克隆增殖，但这种单克隆增殖的细胞不具有恶性行为。 MGUS诊断标准： 1. 单一一种M蛋白小于30 g/L (3 g/dL)； 2. 骨髓穿刺浆细胞数量少于10%； 3. 无副蛋白相关的骨骼损害、贫血及肾功能不全； MGUS发展为多发性骨髓瘤的风险为1%/年。 梅奥诊所超过1000例副蛋白血症患者的病因分别是：MGUS（51%），多发性骨髓瘤（18%），原发性淀粉样变性（11%），淋巴组织增生性疾病（4%），其他。 1/3的MGUS有周围神经病变。 副蛋白血症周围神经病最常见的M蛋白类型是IgM（48%）、IgG（37%）、IgA（15%）。 副蛋白血症周围神经病发病机制可以是抗原-抗体反应、免疫球蛋白沉积或淀粉样变性。 隐源性周围神经病中10%有副蛋白血症。 根据临床特点分类，副蛋白血症周围神经病有3种类型：
DADS 多数IgM MGUS相关周围神经病表现为DADS，也有部分类似CIDP。 DADS中有2/3患者可以检测到髓鞘相关糖蛋白抗体（anti-MAG）。 DADS主要表现为缓慢进展的远端感觉性共济失调，无力轻微或没有，常伴有震颤。 DADS可能会在某个阶段迅速进展，发病10年、15年后，分别有24%、50%的患者残疾。 有必要对DADS与CIDP进行鉴别，因为两者的临床特点及对治疗的反应不同。 anti-MAG阳性的DADS对免疫抑制治疗反应差，类CIDP或anti-MAG阴性的DADS对免疫抑制治疗反应良好。 一些小样本研究认为利妥昔单抗对anti-MAG阳性DADS效果较好。 糖皮质激素效果差，最好与其他免疫抑制剂联用。 通过电生理可以区分DADS与CIDP：
IgG/A MGUS相关周围神经病 可以表现为CIDP，也可以是轴索型感觉运动周围神经病。 类CIDP者对CIDP的治疗药物反应良好。 轴索型以感觉症状为主，呈长度依赖，症状轻微，一般无需治疗。 冷球蛋白血症伴周围神经病 冷球蛋白在低于37℃时在血管中沉淀，血液温度升高时再次溶解。 形成沉淀可以引起坏死性血管炎。
typeII和III型合称为混合型冷球蛋白血症，混合型冷球蛋白血症容易伴发周围神经病。 与其他血管炎性周围神经病一样，冷球蛋白血症周围神经病表现为多发性单神经病，疼痛突出，感觉症状重于运动症状。 利妥昔单抗可能有效。 原发性淀粉样变性 也称作免疫球蛋白轻链淀粉样变性，轻链沉积在各种器官，引起疾病，包括心脏、肾脏、胃肠道、周围神经等。 2/3原发性淀粉样变性为λ链。 淀粉样变性可以单独存在，或者伴随浆细胞肿瘤。 因受累器官不同，临床表现有差异性。 17%原发性淀粉样变性出现症状性周围神经病，周围神经病为长度依赖性，小纤维最早受累，神经痛突出，常伴自主神经功能障碍，随后累及大的感觉和运动纤维。 压迫相关的周围神经病（腕管综合征）常见。 不典型的表现包括多发性单神经病、腰骶神经根神经丛病及颅神经病。 电生理：轴索型感觉运动神经病。 神经活检发现淀粉样物质沉积可以确诊。 治疗：干细胞移植。 预后差，如果不治疗，中位生存期18个月。 CANOMAD综合征 全称是：Chronic Ataxic Neuropathy with Ophthalmoplegia, M-protein, cold Agglutinins and Disialosyl antibodies (anti-ganglioside, anti-GD1b, and CANOMAD综合征是一种IgM MGUS相关的周围神经病，IgM与GD1b、GQ1b、GT1b等神经节苷脂抗原产生反应，导致发病。 发病年龄多在40-50岁，男略多于女。 CANOMAD综合征可以看作是慢性Miller-fisher综合征，临床表现包括感觉性共济失调、眼肌麻痹、面瘫、球麻痹等，与Miller-Fisher综合征相似，但病程为慢性进行性或复发-缓解型。 电生理：轴索损害为主，可以有脱髓鞘，SNAP波幅消失或极低。 免疫球蛋白和利妥昔单抗可能有效。 POEMS综合征 POEMS常常与硬化性骨髓瘤相关，相关的免疫球蛋白是IgA或IgG（轻链为λ）。 起病年龄40-60岁，早于多发性骨髓瘤。 周围神经病变是诊断POEMS的必备条件和首发症状，在硬化性骨髓瘤诊断之前出现。 感觉症状出现早，但运动症状更重，症状从远端开始，后期近端受累，表现类似于CIDP。 罕见颅神经、自主神经受累。 脑脊液：蛋白细胞分离。 电生理：轴索损害与脱髓鞘共存。不同于CIDP，POEMS罕见传导阻滞，TLI较DADS大。神经传导异常呈长度依赖。 神经活检：既有轴索变性也有脱髓鞘。 对因治疗。 如果不治疗，预后差，中位生存期12-33个月。 华氏巨球蛋白血症周围神经病 华氏巨球蛋白血症是一种罕见的B淋巴细胞增值性疾病，M蛋白主要是IgM。 中位诊断年龄69岁。 临床表现包括：疲乏无力，高粘滞综合征。 20%患者首发症状为周围神经病，47%的患者病程中有周围神经病变。 周围神经病表现为DADS，50%Anti-MAG抗体阳性。 Reference 1. Muscle Nerve. 2015 Jan;51(1):1-13. 2. BMC Neurol. 2016 Jan 28;16:13. 3. Postgrad Med J. 2007 Apr;83(978):217-23. 4. J Neurol. 2018 Apr 9. |
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