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好久没有真正写一点东西啦,也许是因为一种惯性,也许是生活或工作中某些东西的羁绊，今晚难得有某种心情，有茶有乐有佛珠，正好也想给最近来的进修医生讲点根管方面的东西，就二合一，写下这篇类似扫盲的根管治疗方面的个人经验总结吧，文章属于总结性的归类，只谈我认为的要点，希望对年轻牙医有帮助！
1、病源牙的寻找问题： 没有病源牙的确认（即确切病因的寻找），你根管做得再完美也是犯了类似“过失杀牙”的罪行，当然明显的龋坏，外伤，劈裂等导致牙髓与口内环境的贯通的病因，已有明显的叩痛或者冷热痛在此就不必累述了，只强调下面几点： A、隐匿性的龋损（近远中邻面或者龈下小而深的龋坏，尤其是上6/7等因为视野的问题不容易发现，以及4/5牙龈下的小而深的楔缺，这时探针是利器）； B、隐裂（说起来很容易，但有时候发现很难，特别是未到叩痛阶段，具体三点:患者主诉，是否有咬小硬物突然疼痛史，比如辣椒籽、小锅巴粒等；合面染色或者反光诡异的隐裂沟，重点在上6/7的腭尖和4/5的近远中连线区域，尤其是上6，下颌的6/7近远中横贯或者1/2贯穿区）发病率最高，对于不明显的隐裂纹的判断需要一段时间的锻炼，类似于玩古玩，需要某种特别的领悟穿透力，当然某些化学染色剂可以配合使用，有时候能取到帮助诊断的作用； C、牙根的折裂与隐裂 包括横折，纵折，或者斜折，外伤类的不用讨论，主要是某些特殊原因比如牙齿本身结构先天性缺陷再配合后天因素如牙合创伤、咬合平衡发生改变导致应力集中，或者某次瞬间的咬合暴力等一种或者多种因素作用的结果，具体什么原因这个要从多方面因素权衡来判断，比如牙齿的松动度，询问病史，找不出其它原因时的重点怀疑，牙齿本事是否处于合应力集中的区域，是否有不良修复设计等等，具体可以通过临床“理化检查（冷热，叩诊等）”再结合数值化小牙片，牙髓活力测定，以及CBCT等来综合判断，重点怀疑牙为上颌的4/5的颊或者腭根，尤其是4或者5的远中已是游离缺失或者单端桥等，6的腭根以及下颌的4/5/6都是重点怀疑对象,而最难诊断的是牙根的隐裂，即使使用CBCT有时候也没办法确诊； D、牙根的内外吸收 这个目前具体机制也不是非常明确，只要能想到这个层面，通过X片检查不难发现，尤其到了有临床症状的时候；
E、牙齿本身的畸形与缺陷 常见的比如下5的畸形中央尖以及切牙的舌侧窝、深及根尖区的舌侧沟或者牙中牙等等；
F、牙根暴露导致的逆行性感染这个本身大部分不难判断，在此不再累述，另外非常不常见的因素还包括全身原因导致的血运性感染等; 其实不管什么原因，最常用的问诊与临床理化检查再结合影像学检查都非常很重要，比如疼痛性质，冷热诊，扣诊，压诊，活力测定，牙胶尖插入瘘管的病源定位，麻醉的排除性诊断，常规的X片检查以及CBCT的应用，虽然是老生常谈，但万变不离其宗，抓住了“宗”，就自然不怕“变”。 另外特别提醒一点：如果不能明确诊断，最好请上一级医生会诊，如果没有会诊条件，也记得别草率进行不可复性的开髓操作，暂时性观察等待症状明显局限未尝不是一种明智的选择，根管治疗如同在现实生活中对待某些人与事一样有时候“退比进”也许更明智!另外患者说是哪颗牙痛的话只能作为是哪边痛的依据，至于是上牙还是下牙，前牙还是后牙，就当没听见，最后的依据得靠自己的确切诊断。
2、麻醉的问题 虽然这是一个很小儿科的问题，但细细想来，也有几点需要强调，主要有以下几点： A、是否需要麻醉？有时候完全不需要麻醉的可能却打了麻醉，没必要的麻醉除了成本的增加，还有医疗风险的增加，患者体验感的下降等等，打麻醉的时机，麻醉什么时候打？早还是晚，有时候很有讲究，太早，某些时候可能让你错过最后一次纠正自己误诊以及重新诊断的机会，太迟，有时候浪费等待麻药取效的宝贵工作时间，搞不好还会让患者过早留下痛苦的眼泪！ B、使用什么麻醉药物？目前牙科的几大麻醉药：利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因，丙胺卡因，普鲁卡因，布比卡因等等，前三种是目前最常用的，至于什么时候用含肾上腺素还是不含的？怀孕期用哪种麻药最安全？（答案是利多卡因，因为利多卡因被美国FDA评级为胎儿致畸性B级，其它几种皆为C级），哺乳期哪种又是最合适的？（答案是阿替卡因，因为阿替卡因的半衰期最短，麻醉后4小时完全可以哺乳），那高血压患者？糖尿病患者呢？肝功能不全患者呢？房室传导阻滞患者呢？具体使用哪种麻药最合适，是否有认真查阅文献和思考过！
（我诊所目前所配备的麻药） C、采用什么麻醉？浸润还是阻滞？是否配合表麻？麻醉效果不好时采用何种补充麻醉，牙周膜麻醉、骨内麻醉还是髓腔牙髓加压补充麻醉？作为一个成熟的牙医这些都应该都有合理的预案，这样才会大大加强患者的诊疗体验感与对你的信任感。
这种麻醉仪与表麻喷剂是我诊所觉得比较实惠的搭配方案
3、暴露髓腔的问题 根管解剖及牙髓系统的复杂性为牙髓治疗带来了巨大挑战，而有效治疗的首要任务是开髓、成形和清理根管系统，为后期的根管充填提供较高的工作效率与充分的充填空间，同时使牙齿结构保留足够强度，课本教给我们开髓口应与根管口形成“直线通路”以完全暴露牙髓腔内的根管口，为下一步找寻根管与根管预备成形服务，在目前中国的实际情况，比如显微根管等还远远没有普及的情况下也无可厚非，但如果髓腔通路按此原则进行预备和扩展，那么它们的最小直径由髓底根管口之间的距离决定，且最大直径在牙合面，所以与目前的MIE（牙髓微创治疗）原则存在某些抵触，大家可以根据自己工作的实际条件来甄别决定开髓的方法，但以下几点是必须考量的标准： A、开髓的位置选择 大部分按照一般牙体牙髓学书本上的开髓位置图谱来操作即可，如下图：
常规后牙合面无龋坏的从髓角最高或者根管最粗大的对应合面点开髓，对于牙位不正，髓室影像不清时，开髓方向直接朝向最大的根管一般是没有错的，个别特殊情况下，可能需要从其它牙面开髓，而不是舌侧或者合面，比如扭转拥挤的下切牙或者尖牙，某些时候需要从唇面开髓，还有一种对有全冠修复的牙在不拆除冠修复情况下开髓可能面临的问题要有认真的思考，因为全冠修复体掩盖了原始的真实牙体及牙根结构，冠的舌侧和合面形态不能作为开髓的解剖标志；前牙注意防止通路偏斜，包括近远中或者唇舌侧偏斜，尤其对于过度外翻或者内倾，以及扭转牙，脑中要有牙体全局观，做到“胸中有牙，手上不抖”，如果找不到落空感或者探查无根管口，不要盲目下钻，自我想当然以为髓腔钙化，这时候冷静分析，及时插针进行影像学检查是明智的选择，时刻记住“不作死就不会死”的格言，而对于后牙有龋坏，建议从龋坏位置开始下钻再根据常规根管分布情况合理设计开髓外形，开髓过程是一个动态的过程，国外书上有一句关于开髓的格言------开髓就是 “寻找髓角”的过程，个人认为这句话是非常有道理的，因为髓角的勾画有助于髓腔的初期空间定位，而开髓不全是造成后牙根管定位困难的常见原因；
B、揭去髓室顶的问题 这个问题本没有讨论的必要，其实大部分时候需要揭全，但我个人只想强调一下，髓室顶是否要完全揭除，这个不是单纯的“是与否”的问题，也要涉及一个微创理念，要结合以下几点来综合考量：揭顶完全与否对寻找根管是否构成实质性的障碍，是否对后面的根管预备形成明显障碍、是否加大器械的折断率、是否加大台阶的形成几率、后期采用何种修复方案，对牙体抗力形的影响如何等等，比如下7，当远中根管粗大无明显弯曲，根管锉进入自然且龋坏在近中时远中髓顶未必需要百分之百的揭全，另外强调一点，除单根牙外，根管口一般不位于髓腔中部，但常处于深色的水平底壁与较浅的垂直髓壁的交界处，因此，对于底-壁交界处的明确判定，也是根管治疗开髓阶段髓腔成型还原的重点之一；
（诊所的开髓揭顶车针配合钨钢的车针好用） C、后牙咬合面（尖）降低的问题：是否降低后牙咬合面（尖）？降低多少？同样要结合以下几点综合考量：后期采用何种修复方案（什么材质，什么修复类型：冠，常规嵌体，高嵌体，树脂直接修复？），是否为隐裂牙,操作长度测量参考点是否容易可重复性，诊间劈裂风险性的评估，增加后牙根管操作的便利性，减轻患者诊间咬合不适的体验感等因素都是要考虑的范畴；
4、根管口找寻的问题 这是牙体牙髓科医生每天都在重复面对的工作，如何做到又快又好又全，才是进步的王道，其它太多的技巧我也没有，这个虽然有一部分技巧，但更多的是对牙体解剖结构的熟悉与长期经验的积累，个人强调以下几点： A、牙本质“悬突”的清理与程度：上下颌磨牙都具有掩盖主根管口与额外根管口的髓室壁颈部“牙本质悬突”，去除这些悬突，对找全根管与下一步的根管预备有很重要的意义，但去除这些悬突或者说“台阶”不光要非常仔细而且对量的把握很重要，目前，国际上关于维持牙颈部周围的结构完整性已越来越重视，这部分结构被称为颈周牙本质（peri-cervical dentin，PCD），因为颈周牙本质的维持，尤其在磨牙，对其长期生存率及远期最佳功能是至关重要的，这些区域与釉牙骨质界相邻，是决定牙体结构完整性的先决条件，而目前没有任何一种人工材料或技术能完全补偿在那些关键部位的牙体结构损失，应该避免在开髓通路和冠方根管处大量磨除这部分组织，应该在清除障碍与维持结构完整性方面达到某种平衡是我们需要思考的问题，基于对大部分牙本质结构的微创理念，所以球钻和G钻如今不被建议使用或者谨慎使用；
（球钻向冠方提拉，GG钻侧壁用力，带安全头的车针最好延着髓底的沟走） B、“镜”、“针”与超声工作尖的配合：普通探针、DG-16根管探针与口镜，内窥镜，放大镜，显微镜等一到四大镜的结合，再配合超声工作尖去除根管口的钙化物(包括各种髓石)，各人根据自己的实际情况学会使用；
我所使用的DG-16探针（一支思博安一支豪孚迪）
目前我所使用的头戴式放大镜和超薄型内窥镜，希望不久的将来可以用上显微镜。 C、“牙本质地图”的识别：根管口的位置常常可以根据髓室底牙本质的牙色来推测，这种方法被称为“牙本质地图”，在微黄或者暗灰的牙本质中发现白点、出血的红点、或者失活剂处理的黑点都有可能就是根管口所在的位置，再结合牙体解剖结构的分析对照与研判，通过8-10号扩大针或者DG-16探针进行探查证实，特别提醒在根管未完全确认之前不要急于把扩大针或者其它根管锉插入过深，必要时结合X片影像学确认；
诊所所使用的各种通道锉！ 目前诊所的X线设备三件套!
D、“中心平衡对称法则”：主根管在牙根中的分布符合“中心平衡对称法则”，牙齿在进化过程中，跟其它大自然的规律一样，即根管基本位于牙根横断面的中心，类似于髓室也是（或者钙化前曾经也是）位于牙冠横断面的中心一样，如果你发现的根管明显不位于它支配牙根的中心，基本可以提示有另外一个根管的存在，类似于花园草坪上的喷水孔，分布应该是均匀的，比如除上颌磨牙外，如果髓室底非中央位置发现一个根管口，在其对侧相应位置常有另一根管口；
E 、X线影像学的检查研判能力： 这点不需要强调太多，对于普通的非CBCT的二维影像对医生读片能力有一定的要求，有个逐步提高的过程，非一蹴而就，需要学会把二维的X线影像与三维的解剖结构进行良好的对应结合，对于某些钙化的髓室底，应通过想象把根管口的分布、根管的走向以及各种变化通过想象投射到对应的髓室底上；
F、其它找寻根管的特殊方法：包括染色法（使用赤藻红或亚甲基蓝染色后，通过聚合作用或冷光灯透照牙齿，并配合使用尖锐的根管口探针轻轻探查）、沟槽法（选择合适超声工作尖，在髓底怀疑根管口出现的特定位置切割一条浅沟，清洗吹干后通过放大设备观察，一般沟底的牙髓组织呈白色，此法对找寻MB2非常有效）、以及发泡实验等等。 G:找寻MB2的问题：
1、查阅各种文献，MB2的发生率在52-96%之间，治疗时遗漏是上颌磨牙根管治疗失败的主因，2、一般位于MB1根管口与腭根管口方向的0.5-5mm范围内，而大多数都位于MB舌侧的1-3mm处，其中2mm以内占85.7%，3、MB1-P根管口连线与MB1-MB2根管口的连线夹角大部分（74.3%）在30度以内；4、MB2的寻找大部分需要去除相应部位的牙本质；5、当找到的MB根管口呈“长线型”且有深色凹线向舌侧，或者找到的MB根管口明显偏颊多提示有MB2的可能；6、DOM（牙科手术显微镜）的使用有助于找寻MB2；
H、关于下磨牙MM根管的重视问题：
备注：为了更好的讲解《根管治疗的那些事儿（下）》（包括根管清理预备，冲洗，封药，充填等问题），结合我这基层小诊所的设备，我个人归纳总结一下除了以上某些小材料与设备，一般还需要准备如下设备与材料，相信会对大家提高自己的根管治疗水平和效率有所帮助： 1、根管测量仪与电活力测定设备应该也是必备的：
其中思博安的根测本身带活力测定，用起来不错！
诊所测量仪应该多备点不同厂家的，一个可以作为备用机，另外在某些时候根测长度不稳定时可以对照测定！ 2、比如预备锉应该配备2~3个不同系统应对不同类型根管，会有事半功倍之效：
3、马达有条件的可以上自适配系统马达，比如TFA系统： 我诊所目前还是老爷机，准备近期再购进一套，热牙胶有条件也可以上2套不同厂家的，目前我只有思博安的全能,因为现在有的系统携热头搞根尖好用，有的回填头利索，比如VDW的二合一：
这个手机不错，尤其适合基层做02锥度预备，节省时间，提高效率，跟随我N年啦！ 4、各种震荡，冲洗设备材料也是必不可少的：
音波手机与其它荡洗工作头与尖以及根管强吸工具！
各种根管冲洗的药物与对应针头也是必不可少的（比如次氯酸钠，EDTA，氯已定等）！
5、各种牙胶尖与树脂类糊剂（目前推荐环氧树脂类根充糊剂）也是必不可少的，因为所有的前奏都是为了最后的根管封闭：
6、特殊用处的材料也应该是必备的，比如MTA和IROOT,关键时刻有大用处：
7、其它一些小玩意，该配的也得有：
比如测量台与牙胶尖测量尺,比如橡皮障，该用也得用！ 让我们在大师们神一样的根管治疗中思考前行--- 部分演示类图片来源于最新版第10版的《牙髓之路》（《Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult--10版》可惜国内最新版就出了本上卷还是第九版的！悲催！）
未来的路虽然漫长，但有梦想一直是我们前进的动力---
未完，待续---------欢迎关注后续的《根管治疗的那些事儿（下）》! |
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