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原作者：MARINO SUTEDJO 翻译：王玮 口腔医院 编校：刘贺 济宁医学院附属医院 根管治疗的主要目的是对根管系统内的所有根管进行彻底成形、清理并使用惰性充填材料对其完善充填。根管治疗后疾病的主要原因是不能定位、清理和完善充填根管系统的所有根管。因此，熟悉根管系统及其常见的变异对于根管治疗的成功至关重要。 众所周知，上颌第一磨牙是口内研究最多的牙齿之一。人们普遍认为其有3个根及3个根管：近颊根（MB）、远颊根（DB）以及腭根（P）。但是大量的研究报道发现近颊根（MB）第二根管（MB2）的发生率超过了50%。这就使得我们提出了一个问题：MB2是真正存在的吗？ 我们应该考虑到上颌第一磨牙根管治疗失败的最常见原因就是MB2的遗漏。因此，本文将探讨如何在上颌第一磨牙中发现MB2，由此我们就能回答是否上颌第一磨牙有3根4根管（MB1、MB2、DB、 P）或者3根3根管。
建立冠方通路 作为根管治疗的第一步，建立冠方通路至关重要。我见过很多遗漏根管的临床病例，其中主要原因就是没有建立有效的冠方通路。在此文中我们不详细讨论如何建立冠方通路，但是要明确：充分的冠方通路强调髓腔内壁的扩大、平整以及轴壁的成形，这有助于我们更好的探查髓室解剖结构。我并非提倡开髓越大越好，不牺牲不必要的牙齿结构仍可获得足够的冠方通路， 有些时候，我们需要去除旧的修复体，比如冠修复体，来获得良好的冠方通路。这有助于我们更好的了解牙齿的朝向，避免寻找根管时出现穿孔。 发现MB2 既然了解了寻找MB2的一些重要因素，下面让我们来探讨一下寻找MB2的方法和策略。实际上并不是所有的MB2都很容易被找到。它们并不是静静的待在那里，让我们动动锉就能轻而易举的发现。大多数时候我们要努力的寻找、探查并扩大来最终找到MB2。本文将提供一些技巧来帮助我们寻找MB2。 A. 白线检测 在死髓牙中，当我们用牙钻或者超声器械建立冠方通路时，会产生一些粉末状的碎屑，它们很容易进入髓腔的窝沟中，形成“白线”。探查这种白线有助于我们找到另一个根管口。 B．红线检测 在活髓牙中我们使用“红线”检测。当我们制备开髓洞形、穿入髓腔时，牙齿会出血。出血得到控制后，当我们开始清除组织时，有时可能会看见一小股血液从窝沟中冒出来，这有可能是发现另一个根管口的指证。 C．气泡试验 自显微镜应用于牙髓治疗后，气泡试验已被提及多次。在该试验中，当我们将次氯酸钠溶液注入到髓腔后，其会分离钠离子和氯离子，当这些离子接触到有机物时，会产生自由氧。通过显微镜我们就能看到髓室底出现气泡，这是观察髓室底解剖结构的另一条线索。 D. 颜色检测 颜色检测也是需要记住的一种重要方法，Krasner 等于2004年发表在《Journal of Endodontics》杂志上的一篇文章中认为，颜色变化是髓腔解剖结构的三大法则之一。发育的牙根融合线或者牙根轨迹是多根牙髓室底的数条细线。这些细线的颜色深于髓室底，这有助于我们发现其他的根管口。 E 染色试验 染色也非常有用。这种情况下可以使用亚甲基蓝。滴少许亚甲基蓝在髓腔中，用水冲洗后，点隙窝沟中残留的剩余染色剂有助于我们标记出髓室底的解剖结构。 F 探查根管口 当完成冠方通路后，我们可以使用以上方法来帮助我们定位MB2。在一些病例中，这些方法有助于我们直接定位MB2根管口。但这并不适用于所有的病例，还有两个重要的步骤可以帮助我们识别MB2。第一步是我们要确定找到上颌第一磨牙的所有主根管：近颊根（MB1），远颊根 (DB)，腭根（P）。对于这三个根管口，我们必须要记住解剖要点才能很容易识别它们： MB1：位于近颊尖偏远中的区域； DB：位于MB1根管口的远中偏腭侧，往往与颊沟在一条连线上； P: 位于近中腭尖的远中。 第二步是识别MB2根管口，一般位于MB1根管口的腭侧，偏MB1与腭根根管口连线的近中。 在大多数牙齿中，即使我们已经定位到MB2根管口，仍然不能很容易的疏通根管，除非覆盖在根管口的部分牙本质被去除。在这种情况下，我们可以考虑使用长柄的低速牙钻如Munce discovery burs来去除牙本质。这些牙钻没有牙科手机上较大的头部，使得我们可以获得相对较好的直线视野。我们在看牙钻转动时是看不到牙科手机背部的。 如果我们想要获得更好视野的话，超声工作尖可以提供没有任何手机头阻挡的视野。当我们使用压电超声以及其合适的工作尖如3号的Start-X ，光滑的反角器械给我们提供了更好的视野以便于我们看到超声工作尖的工作。 在根管疏通过程中，我最喜欢用具有良好切割力的机用器械来扩大根管口。使用机用器械如ProTaper SX, WaveOne Gold 或者Reciproc blue采用提刷的方式去除根管口的牙本质三角，尽量减少冠方的过度扩大。 我们并没有过多强调牙髓探针在寻找MB2根管口时的作用，但实际上其作用十分重要。它可以挖除少量覆盖在根管口上的牙本质，有时候相对于牙钻来说更安全一些。建议使用牙髓探针的尖端去除根管口牙本质时可以向下多用些力量，因为尖端本身是很耐用的。 去除牙本质后，我们希望看到细小的MB2根管口，并通过进一步的探寻来常规疏通根管，可以使用机用疏通锉、手用锉及长柄K锉。 长柄K锉，其实就是给不锈钢锉安装了一个手柄。这种人体工程学手柄避免了手指的阻挡，让我们可以在直视下工作。 上颌第一磨牙的近颊根比远颊根和腭根具有更多的变异。大量的研究报道了MB2高的发生率。一个良好的三角形通路以及对髓室底仔细的探查对于检测和定位具有潜在MB2的近颊根系统、提高根管治疗的质量至关重要。 图1. A图所示根充良好，一切似乎正常；B图当我们变换角度拍摄X线片后立即发现遗漏了MB2（C图所示）。 图2. 图3. 白线检测。 图4.红线检测，照片由Calogero Bugea医生提供。 图5.照片由Calogero Bugea医生提供。 图6.气泡试验 图7.我们可以看到髓室底比周围的牙本质壁颜色要深，牙根发育融合线（牙根轨迹）比髓室底颜色更深。
图8.
图10. MB2根管口位于MB1根管口的腭侧，偏MB1与腭根根管口连线的近中。
图11. 当我们使用k锉时，有时视线会被锉柄所遮挡。
图12.当疏通根管时，手指也会遮挡视线。
图13.长柄K锉扩展了我们的视野。 |
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