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从医20年，突然面对疾病，经历了甲状腺切除术，有点措手不及，所幸麻醉医生的特质是冷静果断，内心强大。跨过了这道坎，作为“医患同体”的我想和大家分享一些围术期心得。 术前一天早早地办入院，到普外科护士站登记、汇报过敏史、体检，然后戴上住院的标志——手腕带，由责任护士进行术前宣教；接着是管床的黄医生问病史、体检，交代术前注意事项，当我毫不犹豫地在手术同意书上签了字，拿着各种单子做好各项术前检查，就完成第一阶段的任务了。 由于麻醉科医生工作繁忙，每天下班后还要去病区访视明天的手术患者，问病史、体检，解释麻醉方法和相关并发症，然后签麻醉同意书，我想节省同事的时间，于是向病区护士说明情况，下午主动回科室找我的麻醉医生。在办公室遇到一个非常哥们儿的同事，他说，明天有个甲状腺手术患者的名字和你一样，年龄也差不多啊，我轻松地扬了一下手腕带，回答，那就是我，内心却开始翻起波澜。尔后想起要向总住院医生说明情况，先别排我5月份的值班和会诊班，万一我这个过敏体质明天发生几十万分之一的麻醉意外，那就永远不用上班了……此时的心情，各器官、内环境、细胞信号通路等的变化，省略十万字。 等待仙女小师妹卢纯华医生来签字的过程中，我思考了如何简明扼要地汇报自身情况和麻醉关注点。纯华显然没有预料到我会如此认真地对待麻醉前访视，我笑着说，越是熟人，越要规范。我重点叙述自己的药物、昆虫过敏史和治疗经过，既往剖宫产的麻醉过程和术后恢复情况，今天做电子喉镜表面麻醉后的主观感觉和声门图像结果，然后主动展示头颈活动度、张口度，让师妹判断Mallampati分级，心肺听诊……并主动讲述麻醉计划，拒绝颈丛麻醉，同时打电话给我的主麻医生秦再生主任，确认已经进行麻醉前访视。到签署麻醉同意书那一刻，脑门一热，居然习惯性地想签在“谈话医生”那一栏。 晚上十点半，病区值班医生护士夜查房，与我确认是否签署了所有术前文书，明天早上送去手术室的时间，再次说明各种注意事项。我也很听话地检查了指甲、摘下小耳钉。由于担心苯二氮卓类造成的术后认知功能障碍，我口服了半量右佐匹克隆助眠。病区不太安静，呼叫护士的铃声、手机铃声、各地语言的聊天、他人的鼾声、护士推治疗车呼啸而过的车轮声，此起彼伏，我躺在病床上无法成眠，不禁思潮汹涌。 明天入手术室后，我会紧张性高血压吗，如果发生了，怎么处理？做电子喉镜检查时，气道表面麻醉能够有效对抗喉镜对咽喉的刺激，明天什么时机做气道表麻呢？气管插管前多少分钟开始喷丁卡因？拔管前要追加丁卡因吗？右美托咪定的镇静镇痛效果确切，是静脉泵注，还是滴鼻呢？我一碰昆虫就皮肤过敏，明天是否应该不用胶体液呢？当年剖宫产术后用吗啡硬膜外镇痛，效果尚可，明天术后不用镇痛泵会不会疼呢？使用非甾体类抗炎药物镇痛应该可以，但要不要保护胃粘膜呢？术后恶心呕吐会影响颈部切口愈合，除了常规预防方法，我还需要注意哪些问题？有文献介绍，在麻醉恢复室咀嚼口香糖可以预防术后恶心呕吐，我要不要试试？ 再这样思维奔逸下去，明天，不，是今天可能真的会高血压了，于是赶紧吃了剩下的半片右佐匹克隆，在各种声音包围中迷糊入睡了。一部动作大片即将上演...... 监制、导演：秦再生（麻醉医生） 领衔主演：雷尚通（主刀医生），葛军娜（手术一助） 联合主演：卢纯华(麻醉医生)，黄灿(二助)，李海叶，李娜(护士) 倾情演出：PACU医护人员 麻醉手术： 30s入睡，10min完全清醒，1h后行走自如 六点，自然醒（麻醉医生要很早上班），看着镜子中穿病号服装的自己，觉得很不真实。麻醉前三小时可以喝200ml清水，现在距离麻醉开始只剩下两小时，纠结了一会儿，我还是不喝了，只用20ml水口服了埃索美拉唑镁肠溶片抑制胃酸。不久，觉得口干，但想到麻醉后呕吐返流误吸的风险，我不敢喝水，于是在零食包内拿出口香糖，津津有味地咀嚼，感觉无比舒畅。 七点，护理员把普外科病区首台手术的几个患者集中送到手术室，第一次坐轮椅进入手术室，路上的小花园、池塘、假石山，走廊怒放的粉红色杜鹃花，都是我平时匆匆上班不曾留意的风景。 躺在狭窄而舒适的手术床上，四周一片寂静，对于世界，每个人都是时间空间的过客而已。然后，纯华出现了（我们医院的麻醉医生七点二十就会进入手术室）。我怕说话太多会造成术后恶心呕吐，把随身携带的口香糖交到她手里，此刻的眼神交流，无声胜有声。然而，内心的紧张还是表现在舒张压上。由于负责打静脉补液的巡回护士还没到，纯华采用右美托咪定滴鼻的方法使我镇静，同时让我吐出口香糖，把小剂量丁卡因喷到我的舌根。这时，秦主任进来了，我顿时感觉很安心。 继续做咽喉部表面麻醉时，脑海里突然想起上星期的一个手术病人，他到手术室后，发现主刀医生不在，心情不爽，不允许麻醉医生（我）为他监测血压、心电图，更不配合护士打静脉补液。声称，主刀不来，他不接受任何操作。当时我觉得他是在耍大牌，现在似乎能够理解他的心情了。绝大部分患者不清楚麻醉的流程，躺在手术床上除了惊慌，就是对主刀医生的期待，根本不知道在主刀出现之前，麻醉医生需要付出60分钟，甚至更长时间做各种准备工作，为手术提供安全满意的条件。 右美托咪定渐渐起效，我昏昏欲睡，血压心率非常理想，静脉穿刺和咽喉深部表麻也不觉得难受。八点十分，手术二助黄医生到达，与秦主任、巡回护士核对我的姓名、手腕带、手术名称等信息之后，开始面罩吸氧，丙泊酚从我的前臂到达上臂，我就睡着了。这个美容觉睡得很舒服，很舒服，绝对的优质睡眠。 手术结束，把我转运到麻醉恢复室，我就醒了，没有疼痛，没有头晕，思路清晰，苏醒质量非常高。我活动了四肢，检查了自己的肌力，因为口干得厉害，而且确认自己不会误吞，我要求咀嚼口香糖。由于在气管插管前和拔管前作了完善的表麻，我插管时没有任何心血管反应，拔管时没有呛咳，说话没有声嘶、咽痛，但是由于气管导管对声带的刺激，我还是感觉咽部不适，于是使用4°的冷盐水雾化了一会儿，这种不适立马减轻了。 术后1小时，生命体征平稳，我被送回普外科病区。病区护士接班很仔细，除了测体温，脉搏和血压，观察引流管的引流液情况，还检查了我的皮肤有没有压伤。我觉得自己已经完全清醒，而且静脉补液建立在手上，手术医生和病区护士都在场，所以要求下床走一圈。当我迅雷不及掩耳地侧身起床、站立、不用搀扶行走自如，医护小伙伴们惊呆了。这几年，加速康复外科的理念广泛普及，麻醉和手术流程做到了精准、微创，减轻应激反应，我的迅速恢复就是一个好例子。  术后1h 术后当天： 严防术后出血、缓解肩颈酸痛 当然，术后的主题是要好好休息，我躺一两个小时，坐一会儿，走一圈。术后2小时，我坐着喝了20ml水，吞咽稍有疼痛，没有恶心呕吐。因为没有消耗，静脉补充了葡萄糖，使用了制酸剂，一天没吃东西的我居然到晚上都不饿，咀嚼口香糖使我不会口干、口苦，也不太需要喝水。 尽管没有使用术后镇痛泵，手术切口也没有想象的疼痛，而肩颈部位的酸痛却是让人始料不及的，我分析了一下原因：甲状腺术后为了降低切口张力，人会出现自然的头颈前倾、肩膀前缩的含胸被动体位；长年累月看书看电脑的我，颈椎不稳定，住院没有带自己的颈椎保护枕头。于是我在枕头的颈后位置增加了一个厚度8cm的自制毛巾垫，增加对颈椎的承托力，并使用双氯芬酸二乙胺乳胶剂按摩酸痛部位，定时做肩膀伸展运动。另外，术后干咳会加剧伤口局部炎症水肿、增加疼痛，我在雾化吸入的同时，口服了支气管扩张剂，整个气道都很舒适。 主刀医生雷尚通副主任医师做完四台手术，过来查房，观察引流液的颜色和引流量，叮嘱我这两天要限制蛋白质，只吃蔬菜水果和面条，否则会增加淋巴液。好吧，明天吃素…… 晚上六点多，我正在细嚼慢咽地吃橙子，没有呛咳，这时，刚刚完成最后一台手术的葛军娜主治医师过来查房，发现我的引流量比较多，引流液颜色偏红，估计是有微小静脉二次开放。她立刻为我更换了负压吸引瓶，仔细地把引流管内附着的血块一截一截地驱赶到负压吸引瓶内。直到晚上八点半，确认我的引流量没有继续增加，她才下班。晚上十点，值班的魏志刚副主任医师夜查房，凌晨一点，护士交接班都密切关注引流管的情况。如果甲状腺切除术后出血没有及时发现，血肿会压迫气管，相当危险。因此，手术医生在术后会定时查房，确保引流管无血块堵塞，引流量在正常范围，并在病床边放置气管切开包，以便随时抢救。 “健康所系，性命相托”，这一天的点点滴滴，无不体现着医护人员的责任感、细致、规范、严谨和大爱。 南方医院普外科术后锻炼宣教 术后第一天： 饥饿难耐的肉食者 早上六点，晨间护理，体温正常，起床溜达一圈之后，陪护大姐已经从食堂带来了香喷喷的面条和巨型豆沙包。今天恢复饮食，要少吃多餐、细嚼慢咽，但不能喝牛奶、吃鱼、肉和鸡蛋。治疗方面，依然是静脉补钙、雾化吸入和非甾体类抗炎药镇痛，同时口服制酸剂。我悠闲地阅读，定期活动四肢，颈部活动依然受限，但肩颈部酸痛感、吞咽时的伤口疼痛已经大大减轻。 无所事事的时光并不漫长，因为有手机，很快就到晚上了，连续两天没有摄取肉和牛奶，精神和肉体饥饿感都很强烈，尤其是闻到邻床病友山药炖排骨的阵阵飘香，简直是忍无可忍。于是默默地咀嚼了两片铝碳酸镁保护胃黏膜，早早上床休息，免得半夜饿醒。  南方医院巨型豆沙包 术后第二天： 自导自演喜剧片《床上洗头》 早上是饿醒的，没有肉类、牛奶鸡蛋的生活还要持续，一想到只吃蔬菜水果可以保持身材，心理相当平衡。 上午医生们查房，观察了引流管，很高兴地告诉我，明天可以拔引流管、出院，开斋吃肉。这对于我这个肉食动物简直是天大的喜讯，脑海里不断涌现各种美食。但是，我高兴得有点早，明天只能喝牛奶、吃一点肉，海鲜含有炎症介质，可能影响伤口愈合，还要等一个星期才能吃。辛辣食品就更加遥遥无期了。 引流管和颈部伤口的存在是没办法正常洗头的，这两天潮热的天气让我的头发很不舒服，我向责任护士咨询，在病区怎么洗头。她教陪护大姐准备好卧式洗头盆、胶单、电吹风、一桶温水和勺子，我准备好毛巾、洗发水，我立刻回忆起当年实习的时候怎么跟瘫痪病人洗头。为了不增加护士的工作量，我决定躺在病床上自助洗头。卧式洗头盆和胶单的组合非常方便，能够承托颈部，不增加伤口的张力，不会弄湿伤口和床单，陪护大姐小心地浇水，我舒服地按摩头皮，画风充满和谐的喜感，很快就洗干净了。陪护大姐很专业地帮忙吹头，给了我一个意外惊喜的发型。 下午不断有同事过来看望，由于说话和咽喉部运动会牵拉伤口，我只能很淑女地微笑、交谈，衬托着美好的发型，状态相当不错，大家很放心，皆大欢喜。  卧式洗头盘的水流向水桶 术后第三天： 出院前的小插曲 想到今天可以吃肉、出院，无比欢欣。 上午拔除引流管，在病房观察了两小时，伤口没有渗液，没有疼痛，我可以去办理出院的相关手续了。这时，对面病房传来了争执，出于医生的职业敏感，我过去看看到底发生了什么事。原来是一个腹股沟疝的患者准备送去手术（排第二台），普外科护士询问他早上有没有吃东西，他说没有，但是邻床病友指出他早上七点吃了饼干和燕窝！这个患者很激动，不承认自己吃了。我请他的家属检查饼干和燕窝的数量，结果一目了然，在家属和专业的麻醉医生面前，该患者不敢倔强了。我很明白患者想尽快做手术的愿望，告诉他可以安全实施麻醉的时间是下午三点，否则会增加返流误吸和窒息的风险。为了安全，主刀医生把手术推迟到下午，患者和家属表示理解和同意。 如果没有正义的病友，这个偷吃大量固体和高蛋白早餐的患者，会不会因为隐瞒病情而付出生命的代价呢？他的麻醉医生会不会因此背锅呢？生命没有如果，谎言和侥幸心理要不得。 出院后： 静心修养，快速康复 术后第四天清晨，空腹口服甲状腺素，从此成为每天的任务，还有辅助的钙片。术后第六天复诊，伤口已经愈合，雷主任和军娜通过合理的切口选择和精准的对合技术，降低切口张力，减少皮肤瘢痕形成，达到切口美容效果。他们建议在伤口处涂抹硅凝胶，避免辛辣食品，预防瘢痕增生和色素沉着。 由于伤口的恢复不仅仅位于表面，内在的修复也需要一定时间，所以我的头后仰依旧受限，瘢痕局部会有麻木感，颈部肌肉有点紧张，进食依然要斯斯文文地细嚼慢咽（风风火火的麻醉医生表示很不习惯），同时使用双氯芬酸二乙胺乳胶剂按摩胸锁乳突肌和斜方肌。 另外，循序渐进的恢复性锻炼很重要，术后第八天，快速散步2km；术后第九天，我开始做收腹、伸展和下肢运动；第十天尝试深蹲；第十一天游泳、跳绳；第十二天，讲课；术后十三天，正式上班。这是根据自己的身体条件个体化设计的，不必模仿。 术后第八天散步归来 作为麻醉医生，我亲身体验了气管插管全身麻醉，体会了术后疼痛、不适和快速康复。我拥有医学知识背景和最好的麻醉手术医疗护理团队，依然出现围术期焦虑，那些没有医学知识的患者，会有什么样的围术期心情呢？重新回归工作之后，我不仅从医生的角度给予患者发自内心的关怀，还会思考，如果躺在手术台上的是我，我会为自己设计哪种麻醉方案。 “有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰” To cure sometimes, to relieve often, to comfort always 对于医者，这是最好的诠释！ 甲状腺结节是中年女性多发病，发现之后可以保守观察，但是只要正规医院的医生认为有手术指征的，就应该手术切除。术前心肺肝肾功能好的中青年人，甚至可以预约日间手术。 1、事先问清楚需要多少住院押金，把入院卡的各项信息填写完整，正规医院可以刷卡，不用带大笔现金； 2、办理入院手续一定请早，七点半左右空腹到入院处排队，办完手续后，一定要妥善保管好押金单据，然后尽快去病区护士站报到，抽血检查； 3、一定要提前去柜台预约护理员，由于专门陪护人员比较紧，术后很难临时找到一对一陪护； 4、术前除了签署手术同意书、护理文书，还要签麻醉同意书。所以，术前一天的下午请尽量留在病房，等麻醉医生进行麻醉专科检查，不要以为做小手术就可以请假外出，因为麻醉前访视是预防麻醉意外的有力保障，只有小手术，没有小麻醉。如果委托同意书的签署者未赶到，可在手术当天签字； 5、术前洗干净指甲油（包括脚趾），首饰、手表不能带入手术室。 6、住院应该顾己及人，打游戏、听音乐、看视频要带耳机；晚上病区关灯后，请把手机调到震动状态；轻声说话，不要打扰其他患者睡眠。如果知道自己会打鼾，请尽量侧身睡觉，利人利己。 7、术前一晚睡眠质量差，可能会导致手术当天高血压、心率波动，手术医生会根据患者的情况适当给予镇静安眠药，保证睡眠。 8、床头柜的桌面一定要整洁，因为术后要摆放监护仪和气管切开包。 1、早上五点多醒来，可以喝200ml清水、功能饮料或糖水；如果手术排在第二台或之后，早上八点前喝水，也是很安全的。即使觉得肚子饿，也不能悄悄吃东西，因为人在术前的心情会很紧张，影响消化功能，胃排空会比平时慢，麻醉之后，存留在胃内的食物可能会返流到口咽部，要么肺炎、要么堵塞气管造成窒息，危及生命。 2、有胃病的患者，可以在术晨口服制酸剂或胃粘膜保护剂，但必须让麻醉医生知道你吃了什么药。 3、咀嚼口香糖（1cm*10cm片状）可以有效对抗口干、口气，感觉很爽，不过一定要告诉麻醉医生，在进入手术室时吐出来，以免窒息。术后6小时内没有医生的专业指导，不要咀嚼颗粒状口香糖，以免窒息。 4、如果静脉补液建立在手上，没有留置尿管，术后定向力、自知力恢复，四肢活动自如，没有精神倦怠，可以在床上自己尝试侧身，伸展四肢。然后摇高床头，坐一会儿，伸展四肢。如果没有头晕，可以坐床上或椅子上，双脚着地。进一步，在医护人员同意，且有人搀扶的情况下，可以尝试在床边走几步，但是一定要循序渐进。 5、术后尽量不要躺着吃喝，要根据医护人员的指引进食，从喝水开始，确认无呛咳、恶心呕吐，才能喝没有渣的汤，然后可以逐渐过渡到半流、固体食物。一定要听话，医生不允许吃的，不可以偷吃，否则会影响伤口愈合，甚至出现更严重的后果。 6、术前有肩颈肌肉劳损的患者，可以根据自己的需要，自带枕头或者改造病房的枕头，以更好地承托颈部；同时使用双氯芬酸二乙胺乳胶剂按摩肩颈，缓解术后被动体位诱发的肌肉酸痛。 1、 如果出现吞咽呛咳、声音嘶哑、手足抽筋，一定要马上通知手术医生； 2、 咳嗽、打喷嚏会增加伤口张力，术后请好好呵护自己match，避免着凉感冒； 3、 伤口愈合之后，可根据医生指引选择抗瘢痕产品； 4、 根据医生指引，循序渐进恢复饮食和运动，不要急。 参考文献： Darvall JN, Handscombe M, Leslie K.Chewing gum for the treatment of postoperative nausea and vomiting: a pilot randomized controlled trial. Br J Anaesth, 2017, 118(1):83-89. |
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