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PTSD創傷後壓力症候群 ·依精神疾病診斷準則手冊（DSM-Ⅳ） 衡鑑準則，當一個人親身經歷或目睹到一種極大的創傷，特別是威脅到生命或極重大的傷害時，往往會有極度害怕、恐懼或無助感(小孩比較容易出現混亂與激動的行為)，倘使個人之創傷後反應持續有診斷準則之症狀，且持續超過一個月以上，在精神醫學診斷上稱為創傷後壓力症候群（PTSD：Posttraumatic Stress Disorder） ·PTSD一般持續時間少於三個月稱為急性，超過三個月稱為慢性，若是症狀出現在創傷後六個月後才出現稱為Delayed onset(晚發型的PTSD) ·如果持續時間不足一個月則診斷為Acute stress disorder(急性壓力症)。 臨床上PTSD容易被忽略的原因 1:症狀常在創傷事件後的數個月到數年後才出現，以致於無法在第一時間注意到與創傷事件的關連性。 2:相信”他人一定可以克服”，” 他人一定不會出現問題“或者 ”他人一定有能力解決問題“因此影響求助的時間。 3:罪惡感、自責、困窘或痛苦都可能會影響其求助的時間 4:逃避任何與創傷有關的事情，因此錯失瞭解自己需要治療的必要。 創傷後壓力症候群的主要症狀 主要症狀 例子 再次經驗創傷事件的感覺 1.不斷回想痛苦的記憶 2.情境再現（Flashbacks) 3.夢見創傷事件或其他的恐怖事件 4.當回想到創傷事件時易引發過大的情緒和生理反應 逃避 1.逃避與創傷事件有關的活動、地點、思想、感覺 2.回憶重要事件有困難 情緒麻木 1.對事物失去興趣(對平日重要的活動不想參加) 2.對人產生疏離感(不想與人接觸) 3.情緒反應侷限(感覺不到快樂與愛) 4.對未來悲觀與失去未來感(不想工作、結婚) 警覺性增加 1.睡眠困難 2.易被激怒 3.專注困難 4.過度警覺 5.驚嚇反應強烈 PTSD盛行率 l 在一般人口中，約為1.0-2.6%。在少數而有限之調查中，火山暴發附近居民有3.6%，義消中有30%，被虐婦女中有45%，曾出現此疾患；大約有50%的患者在三個月之內復原(APA, 1994)，另有文獻指出，約有30%的患者可以完全康復，40%患者持續有輕微症狀，20%患者有較嚴重的症狀，10%症狀持續不會改善甚至更惡化(Kaplan & Sodock, 1994)。 · 針對兒童個案，Yule (1991)認為約有30% 至50%的孩童在災難後會出現明顯的心理障礙，Yule (1990)發現在船難發生六年後，當時倖存的兒童與青少年仍有情緒困擾，在Winje等人(1998)對校車意外的倖存孩童追蹤研究指出，在事發一年後大部分孩童仍有侵入、逃避、沮喪等症狀，但三年後沒有明情緒顯症狀，Nader(1990)發現在校園大屠殺十四個月後，當時位在掃射地區的孩童有74%具嚴重的PTSD症狀。(症狀至少持續一年以上) · 對於地震災害的研究顯示，30%的倖存者在墨西哥地震後出現PTSD症狀(De La Fuente, 1990)，高達74%的倖存者，在亞美尼亞地震發生的三至六個月間罹患PTSD，即使在一年半之後，仍有不小比例的成人與兒童具PTSD相關症狀(Goenjian, 1994)，一些研究顯示，即使致死人數不高的自然災害，倖存者在發生後的三至五年間仍會出現症狀，但大部分的成人與兒童可在一年半之內恢復(50%以上)。 · Klipatric等人(1987)研究結果指出，約有17%的性侵害受害者在事發十七年後符合PTSD診斷；Green等人(1990)在水壩災難發生十四年後，對倖存者所做的研究結果顯示，約有28%的成人倖存者有PTSD症狀，對照組僅有8%，十七年後再對當時的兒童倖存者追蹤研究，結果發現大部分倖存者都沒有明顯的心理困擾。 五個創傷階段 · 一、迷惘呆滯階段：突發的創傷發生了，個體處在迷惘、呆滯當中，感覺遲頓。此時需要協助的是關心、陪伴、注意危機再度發生。 · · 二、震驚階段：從迷惘中驚醒過來，充滿無比之震驚、恐慌、害怕及驚慌，產生手足無措、無所適從、情緒難控。此時需要的協助為陪伴、傾訴、關心、談話、溝通、關懷、發現因應方式及模式，避免當事人反應失當。 · · 三、失調創傷階段：當事人從震驚中得到相當的痛苦與創傷，會產生怨天、尤人及過度自責現象。此時需要協助的是協助他宣洩、同理、支持他的作法，告訴他們：「我願意聽您說、關心您」。並且用不同方式（卡片、電話、傾聽、行動）表示，我一直會傾聽您、支持您，積極的瞭解其傷痛，同時尋找支持系統。 · · 四、追蹤解決階段：當事人開始覺得誰可以協助我，我需要人幫忙，我撐不住了，我想改善我的狀況。此時，要協助的是積極的同理、討論、處置，並且運用助人及治療方式，協助案主進行澄清。結構化、框架、重建，並以「統整」方法，協助自我治療與學習、成長與發展。 · · 五、長期復健階段：當事人處在有意願復健階段，並且已準備接受他人及專家之協助。此時應發展心理復健計畫，開發社會資源及支持系統，並進行個案管理，分辨出高、中、低危險群，予以診斷分類，分不同專業予以治療或處遇。 死亡卻對不同年齡層的孩子有不同的意義 · 一、五歲以前：沒有永遠死亡的概念，死亡的意義是分離而非永遠逝去，死亡是可以扭轉的，否認親人已經死亡或只接受生理上的離去，但仍認為精神上是存在的。 · · 二、五歲至九歲：死亡有個人意義，兒童自己創造死亡的意義非宇宙一般的現象。 · · 三、九歲至十一歲：死亡被認為與身體有關，死亡意義接近事實，已有永遠的觀念。 · · 四、十一歲至十四歲：對世界感到不安全，過度小心害怕，心理自覺特殊，行為模式超齡或幼稚，過度表現引起注意或社會退縮、生氣或沮喪，尋找朋友支持過度囂張或依賴，受到排斥退縮，情緒是焦慮氣憤或沮喪，公平是常面臨的問題，對逝者過份美化或故意遺忘情緒有矛盾的情節。 · · 五、十四歲至十七歲：認為世界是不可控制的危險地區，害怕自己的生命危險，反應模式是涉險及過度嚴重依賴別人，害怕及對自己害怕的情緒產生反感。失去信心或過度冷靜扮演超齡的角色，對他人有過份的要求及不滿。極度要求朋友的認同及瞭解容易覺得被排斥。 失去親人對小孩的影響 · 在兒童及少年的成長中，父母提供無限的愛和經濟基礎，父母保護他們的孩子，提供物質上和心理上的成長環境，父母也是教育者，教導孩子成為社會有用的人，當父母意外死亡，這些功能就殘缺不全，家庭也解組了。孩子在經歷地震的過程感受強烈震驚與哀傷，失去雙親的孩子會提早面對更多的問題與責任，而他們的人際關係也會隨之改變，在社區和學校可能會覺得與別人格格不入，甚至被孤立的現象等。 · 失親的孩子可能產生症狀，如精神混亂狀態、否認、解離的情緒狀態、過份的無力感、強烈的罪惡感、強烈的憤怒等。但大多數會出現的反應包括：不相信親人已經永遠離開；沒有食慾、呼吸困難；覺得自己被拋棄，對已逝親人生氣；對親人的死亡自責；死亡常被小孩視為上天懲罰的結果；模仿已逝親人的行為或特徵；容易緊張；擔心以後沒人照顧他；錯誤的歸因；出現和以前不一樣的舉動，有的特別乖或特別頑皮等 · 不同年齡層的孩童對災難的反應與處置 項目 學齡前兒童 小學生 少年 身心 反應 哭泣、吸吮手指、對內臟與膀胱缺乏控制、害怕獨處、害怕陌生人、焦躁不安、混亂、固執、活動量小。 頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、擔心天氣、缺乏安全感、混亂、不能專心、表現差、打架、從同儕關係中退縮。 頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、混亂、表現差、攻擊行為、退縮與孤立。 處置 畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、娃娃、玩具的遊戲、團體遊戲、討論有關災難安全與自我保護。 畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、學校讀書計畫、災難安全與自我、家庭保護。 故事、短文、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、自然、社會科學課程、災難安全與自我、家庭與社區的保護。 壓力處理方法 l Anxiety Management(焦慮管理) :教導當事人一些因應壓 力的技巧－ l Relaxation Training(放鬆訓練):藉著循序漸進的肌肉放鬆練習協助當事人控制本身的焦慮和恐懼。 l Breathing Retraining(呼吸練習) :教導緩慢腹部式呼吸法來幫助當事人放鬆自己，和解除因為壓力所產生的身體緊張狀態。 l Positive Thinking and self-talk(正面的思考和自我對話) :教導當事人如何去改變負面的思考內容（如:我覺得我一定會失敗）而以較正面的想法來代替（如:我想我可以試試看） l Assertiveness Training(自我肯定訓練) :教導當事人如何適當的表現自己的觀點、情緒和期望，不是去疏離他人。 l Thought Stopping(思考中斷法) :當出現不適當的念頭或思想時，馬上利用另一個念頭來轉移自己的注意力。 認知治療 · Cognitive Therapy(認知治療):幫助當事人去修正不切實際的信念，假設和自動化思考。因為這些都會影響他們的情緒和干擾生活功能。例如 :一位唯一在地震中生存的當事人，可能會將家人的死因歸咎於自己身上而產生強烈的罪惡感。因此認知治療的主要目標就是幫助當事人找出不合理的信念，並且去對抗它，進而採取更實際的想法和行動來平衡情緒。 行為治療 · Exposure Therapy(情境暴露法):幫助當事人能夠去面對與壓力事件有關的人、事、物、情境或情緒，以及種種會引起當事人有強烈情緒反應的事件，共有兩種方式: · a.Imagine exposure(想像暴露法) :當事人一方面想像會引起強烈情緒反應的情境，一方面練習放鬆技巧循序漸進地使當事人減低焦慮，在真實情境時可以因應壓力。 · b.In vivo Exposure(現場暴露法) :當事人重複暴露於真實的恐懼情境中，雖然這些情境是沒有傷害性且安全的 ，但是因為當事人將此情境和強列的恐懼相聯結，讓他們會去逃避相似的情境。因此讓當事人長期處於此情境下，讓他們不會去逃避也漸漸知道其實並不怕，可以去面對這些使他們恐懼的情境。 藝術治療、遊戲治療、教育與藥物 · 藝術治療： 指的利用各種不同美術媒材，例如水彩 蠟筆 黏土 拼貼 3D 創作 的協助，以一種影像而非口語直接表達因為透過藝術來作為溝通的媒介，比直接口語表達較沒有威脅性，讓當事人可以舒緩情趣 並藉著藝術說出內心的障礙或是傷害，藝術作品 個案 和治療師 行成一個三角形的關係，藉著溫暖而信任的關係，治癒創傷。 · Play Therapy(遊戲治療):通常適用於兒童身上因為他們無法有效地利用言語來表達，藉著遊戲的形式互動過程中我們可以得到關於他們本身的創傷記憶和經驗的訊息。 · Psychoeducation(心理衛生教育):教導當事人和他們的家人關於PTSD的症狀和他們可以得到的幫助和治療，讓他們了解到這樣的情況當發生重大災難之後是正常的，並且只要經過一定的治療程序和時間他們是可以克服。通常此教育也包括其他精神症狀症狀和治療。 創傷後壓力症候群 · 藥物治療：抗焦慮藥物、抗憂鬱劑、安眠藥物等 參考 創傷後壓力症候群(PTSD) 吳四維醫師 為恭紀念醫院  |
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