《伤寒论》学习笔记167

少阴病篇/少阴病概说/少阴寒化证（正气虚的预后差、寒邪盛的预后良）

   现在看第282条，这就具体的谈少阴寒化证的临床表现了。

   《伤寒论》“二八二、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”

   这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证一旦形成以后，它的主要临床特征。

“欲吐不吐，心烦”- 这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能。
   真阳被阴寒所欲之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，真阳欲受不甘，你说我就接受这个外来的邪气吧，它又不甘心。欲却不能，那我把阴寒邪气祛除出体外吧，他也不能。这就像我们以前所谈到的，那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的道理有点接近。所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。

“但欲寐”- 这不就是阴精阳气已经虚衰了吗，精神失养了，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态。这是在疾病形成的过程中首先有一种心里头难受的感觉，欲吐不吐，心烦。

“五六日自利而渴者，属少阴也”- 自利而渴才是少阴寒化证的典型表现。
   这个自利在临床表现上，应当是下利清谷，少阴病的下利，它的大便的性状，是稀的不消化的食物。下利清谷，这个下是个动词，下就是指拉；利就是指的稀，拉的是稀；清是动词，名词活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲；谷是不消化的食物，拉的是稀，拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白，所以在下利清谷后面常常加上另外一个词，叫做完谷不化。

   对于少阴病来说，它的下利为什么泻下的是不消化的食物呢？
   病机我们以前说过，这主要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。

   肾阳虚衰，肾中火不足了，就像我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气点火，那你把米和水放到锅里头，你想中午回去吃饭，结果到家里一看米还是米，水还是水，因为你忘了开火，或者你那个电饭锅没有插电源，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物。
   太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一到拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到了少阴了。

“自利而渴”- 这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现。
   当然这种虚寒证的口渴，它是喜热饮，不多饮的，它绝对和阳明胃热弥漫津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升的那种症状是完全不同的。

   * 太阴下利，自利不渴者，属太阴。
   * 少阴下利，自利而渴者属少阴。这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。！

   接着往下看原文，为什么会有口渴呢？

“虚故引水自救”- 你看他没有说热，而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他就要引水自救，所以他要喝水。

   上面又有心烦，又有口渴，那会不会是热证呢？在原文里进一步来辩证分析，

“若小便色白者，少阴病形悉具”- 那要看他小便，如果是小便短赤的，没准这还是个热证呢，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了。

   为什么呢？
“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”- 为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以喝的是白水，排出来的还是白水。

   当然肾阳虚，在小便上的表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少。

   属于小便清长的，那是阳不化水，或者说是阳不摄阴，那就会出现小便清长。
​   出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。

   就少阴病的阳虚来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少，后面我们会提到的。

   对于阳不摄阴，肾阳虚衰，阳不摄阴的这个小便清长小便量多，尤其是表现在夜间明显。老年人为什么夜尿频啊？那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。

   有一年我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同一个房间的是我们医院药房的老主任。这个老主任和我住了两天以后，他说：“哎呀，小郝，
​我有个问题你帮我解决解决”。
我问：“什么问题呀？”
他说：“我一宿一宿睡不好觉，夜尿频”他很知道，说这是肾阳虚的表现。
他姓陆，我说：“陆师傅，要不我星期天进城的时候，给您带一点金匮肾气丸”。
他说：“行”。
   我第一周回城里就给他带了四盒金匮肾气丸。到了晚上他就吃了四粒，我这一夜睡觉睡的特别好，一夜睡的什么都不知道。
第二天醒了，我说：“陆师傅，昨天晚上小便怎么样啊？”
他说：“原来我就晚上起来两次，我昨天起来了4次”。
我说：“您吃金匮肾气丸了吗？”
他说：“吃了呀，我晚上吃了4丸，起来4次”。
   我突然想到，金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没有发挥作用，那个泽泻，那个茯苓，先发挥了利尿的作用，所以他当天就起来4次。因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早晨吃，中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。

   时间到了，关于少阴病的原文，我们只能讲到这儿了。回去请思考一个问题，少阴病为什么会有寒化和热化的不同，以前我上课的时候，都没有给大家留复习题，因为我们在课件后面都留有复习题，是让大家课下做的。我在这里就让大家思考一下，少阴病为什么会有寒化和热化的不同。

    下课。
​===================================================
​     上课了。

   我们上一次课给少阴病开了一个头，少阴病的病变涉及到手足少阴心、肾和肾经。
   由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾呢，又是人体元阴元阳之根本，所以病变涉及到心肾的时候，常常涉及到人体的根本之气的动摇，所以我们说，少阴病从总体来说，它是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。

   从少阴病的分类来说，我们上次谈到了少阴病的主要证候，是少阴脏证。
* 当素体少阴，阳虚阴盛的时候，邪气从阴化寒，就容易出现少阴的寒化证。
* 当素体少阴，阴虚而阳亢的时候，邪气从阳化热，就容易出现少阴热化证。
   所以少阴病主要证候，就有寒化和热化两类的不同。

   我们上次还谈到了少阴病的提纲，是以“脉微细，但欲寐”作为它的提纲，脉微主阳虚，脉细主阴虚，这样的一个脉象，体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的这样一个病变的本质。
   所谓但欲寐，就是精神萎靡不振，严重一些的，病人精神不振，意识朦胧，对周围的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒，这样一个精神状态，正提示了人体的阴精阳气不足，精神失养，这是少阴病的提纲证。

   随后我们谈到了少阴寒化证，它的临床特征是以“自利而渴，小便清长”为主要临床表现。 
* 这个自利，我们强调了大便的特征是下利清谷，完谷不化。
  我们强调了它的病机是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。
* 这个口渴，提示了少阴阳虚，气化失司，津液不化。 
* 这个小便白，就是小便清长，提示了少阴阳虚，阳不制水，阳不摄阴。 
   这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正虚为主。
==============================================

   有没有以邪盛为主的，以寒盛为主的少阴寒化证呢？有。下面我们接着看第283条，打开讲义163页。

   《伤寒论》“二八三、病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”

“病人脉阴阳俱紧”- 少阴病的脉象，不是应当脉微细吗？这里怎么出现了一个脉阴阳俱紧呢？

   我们说，对于少阴，阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的，正虚为主的这种证候，那它就应当是脉微细，但欲寐，自利而渴，小便白。

   还有一种情况，是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙，结果你跑到零下20度，40度的地方，又碰上雪崩，把你给埋了半截，你琢磨琢磨，你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就导致了你手脚冰凉，全身僵硬，这是什么证候呀？这是寒盛伤阳的证候，是以邪气盛为主，所以他的脉象不是脉微细，而是脉阴阳俱紧。

   在《伤寒论》中，出现阴阳俱紧的脉象，见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺脉都紧。 
* 寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧，是阴阳俱 浮紧。 
* 寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧，是阴阳俱 沉紧。 

   所以太阳病和少阴病，都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。

   为什么不是脉微细呢？
   因为这是寒盛伤阳，而不是真阳衰微。寒盛伤阳，阳不摄阴，所以出现了
“反汗出”- 为什么用个反字？ 这是和太阳寒伤表阳相比较而言的，寒盛伤阳气，如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，不汗出。现在反汗出，是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。

   由此判断，
“亡阳也”- 亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡阳，和后世所说的亡阳的概念不一样，亡者伤也，失也，亡阳就是伤阳。这是寒气伤了阳气，而不是正虚为主。

“此属少阴”- 说这个也属于少阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛。

“法当咽痛而复吐利”- 理应当出现什么症状呢？ 咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少阴的经脉循喉咙，挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛，所以就出现了咽喉的疼痛。

* 寒伤太阳经，出现头项强痛。 
* 寒伤阳明经，出现额头疼痛。 
* 寒伤少阳经，出现偏头痛。
* 寒伤少阴经，就会出现咽痛。 

“而复吐利”- 这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致了脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。

   这种寒盛伤阳，和真正的少阴阳衰的阴盛，有什么本质上的不同呢？
   寒盛伤阳是以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，祛除寒邪外出，它的预后很好。
   就像我们在一个零下30度，零下40度的这种情况下，出现了四肢冰凉，肢体僵硬，只有心跳没有停止，放到温暖的房间，经过紧急救治，人一样可以活的很好。所以寒盛伤阳，病情预后较好。

   而对于真阳衰微的那个少阴病，病情就比较重了，因为人体的阳气真阳大衰，生机已经接近泯灭，所以对于真阳衰微的证候，我们不可等闲视之。
   对于寒盛伤阳的证候，它的预后相当来说，就是比较好的。

   我们在讲太阴病的时候“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”那是以脾阳虚，脾气虚为主，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的一个证候，那是以正气虚为主。
   我们在讲太阴病的时候，还提到了一个“伤寒脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”这个太阴病为什么它可以自愈呢？ 因为那是以邪盛为主。而不是以正虚为主。
   而太阴提纲证，276条的那个太阴病，太阴脏虚寒证，以正气虚为主，它就下利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展到真正的少阴病。

   在《伤寒论》三阴病中，要注意判断它的预后的话，看它是正气虚为主呢，还是邪盛为主。正虚为主的，预后较差。
   邪盛为主的，预后较好。甚至邪盛为主的，还可以自愈。
​