小血管大問題！腦梗死9大診治誤區

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如果說腦血病是威脅人類健康第一大疾病，很多人可能會不理解，最常見難道不是腫瘤嗎？腦血病患者可能死於肺炎、營養不良……但根源可能是腦血管病，因此別看腔隙性腦梗死是小血管病，卻有大問題，大連大學附屬新華醫院神經內四科的唐偉老師為大家總結分享了九大經驗教訓。

整理 | 小小編

講者 | 唐偉 大連大學附屬新華醫院神經內四科

來源｜醫學界神經病學頻道，已獲授權

「腔隙」一詞最早於 19 世紀 30 年代末被用作神經病理學診斷標準。1965 年，Fisher 教授將「小而深的腦梗死」定義為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死多發生在腦深部，尤其是基底節區、丘腦和腦橋等部位。梗死灶的直徑一般為 2～15 毫米，其發病率約佔缺血性腦卒中的 20％。

誤區 1：高血壓病為腔隙性腦梗死為唯一病因

舊版教材概念：腔隙性腦梗死是指在長期高血壓病的基礎上，大腦動脈的深支閉塞所引起的腦幹和大腦半球腦深部白質的缺血性微梗死。

近年教材糾正：腔隙性腦梗死是建立在高血壓病動脈硬化的基礎上，包括糖尿病、高血脂、抽煙、飲酒……高血病不是唯一的原因。（具體發病機理可參見下圖）

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註：腔隙性腦梗死的發病機理

誤區 2：腔隙性腦梗死為腦血管病，應該都是急性起病

糾正：急性起病只是一部分，還有慢性起病。

① 約 70% 呈急性或亞急性起病。如果是急性起病，特別是活動中起病需要做磁共振， 若為多灶性，很可能是栓塞造成。

② 部分（約30%）以頭暈頭痛、記憶力減退慢性病起病。因此 50 歲以上的體檢，除了心肺，建議也多關注大腦，可做頭顱 CT，條件允許還可以做核磁共振。

誤區 3：頭 CT、MRI 有腔隙性腦梗死灶，臨床一定有症狀

糾正：不一定，可以沒有任何症狀。

① 有人做了核磁說有腔梗，沒有任何症狀。其原因是病變可能位於不重要的或不影響腦功能的部位，稱「啞區」。

② 位於尾狀核、豆狀核、錐體外系代償能力強。

③ 雖然影像檢查是診斷的腔梗，實際病灶本身貌似腔梗或被誤認為是腔梗，卻不是真正的腔梗。

根據腔隙性腦梗死有無神經系統體徵可以概括成 3 類：

● 有局灶神經系統定位體徵：能夠明確分類的腔隙性腦梗死，其出現率約佔腔隙性腦梗死的 75%。

● 有神經系統的症狀，但無局灶體徵，不能分型分類的腔隙性腦梗死，約佔腔隙性腦梗死的 9%。

● 無神經系統症狀和體徵：約佔腔隙性腦梗死的 16%。

誤區 4：有些患者有頭痛來診，作頭 CT 或 MRI 示腔隙性腦梗死，解釋頭痛為腔隙性腦梗死所致。

糾正：腔梗無頭痛。

① 腔梗臨床表現有「三無」：無頭痛、無顱高壓和意識障礙。由於是細小血管，不會引起顱高壓和意識障礙。

② 症狀輕，體徵單一，預後好，易復發。

誤區 5：在老年人腦部發現少量的腔梗病灶且無症狀，就認為這比較常見，屬於老年性腦改變之一，無需擔心，也不需接受繼續檢查與治療。

糾正：小血管大問題！

① 復發：發病一次，加重一次，有累積效應。特別是老年人，不排除其他血管也出現硬化，只是程度不同。

② 腔隙狀態（lacunar state）是多發性腔隙性梗死出現嚴重，會出現運動障礙、精神障礙、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困難、飲水嗆咳、進食困難、發音不清等）、雙側錐體束征、類帕金森綜合徵、尿便失禁等。所以說腦血病是威脅人類健康第一大疾病，很多人不理解，最常見不是腫瘤嗎？腦血病患者可能死於肺炎、營養不良……但根源是腦血管病。

誤區 6：依賴影像診斷，卻沒辨清各種腦疾病的差別

神經科與影像科相互促進，隨着磁共振的發展，雖已減少很多腔隙梗死的誤診，但這個問題依然有必要強調一下。

1. 把「血管周圍間隙」誤認為腔梗

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血管周圍間隙，在影像上，比如 CT表現為兩種情況：① 圓形，周圍非常光滑界限清楚；② 線形，灶小，1.9 × 0.9 毫米，一般病灶小於 2 × 1 毫米；總的來說形態不行，大小也不同。

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腔隙性腦梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小 3.0 × 1.6 毫米，60% 大於 2 × 2 毫米，邊界模糊。注意，腦幹上3 × 2 毫米以上的病灶，腔梗的可能性比較大，勿診斷成血管周圍間隙。

總的來說形態、大小不同，但分佈區域有些相似，都有可能分佈在基底節區、放射冠的區域等。

2. 把腦白質點狀的脫髓鞘病灶誤認為腔梗

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腦白質病變與腔梗都屬於小血管病變，最主要的病因都是高血管病。腦白質病變一般呈片狀，主要的好發部位是側腦室體的旁邊，內囊區域也會出現，大部分在皮層下白質。點狀病變與腔梗進行鑑別：脫髓鞘的病變一般兩邊對稱，腔梗不對稱；邊界不如腦梗死的清楚。

3. 把「多發性硬化」誤認為腔梗

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多發性硬化主要見於年輕人，在 CT 上表現為低密度，病灶特點為直角征（病變的橫軸與正中線和側腦室體部垂直）、煎蛋征（做 CT 增強有所體現）；腔梗多見於老年人，區別多發性硬化除了影響診斷，要從病史、臨床表現、查體上進行鑑別。

4. 把「腦白質疏鬆」 誤認為腔梗影像

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腦白質疏鬆（即腦白質脫髓鞘）常與腔梗相伴隨，基本上在側腦室體旁融合成片，側腦室的前角后角較多見。

誤區 7：看到影像診斷報告中有腔梗，不核對是否是責任病灶，不管真腔梗或假腔梗就選擇輸液治療

糾正：輸液治療不是你想輸就能輸的。

① 有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預防本病的關鍵。

② 可適當應用擴血管藥物，增加腦組織血液供應，促進神經功能恢復。

③ 應用鈣離子拮抗藥，減少血管痙攣，改善腦血液循環，降低腔隙性梗死復發率。

④ 控制吸煙、糖尿病和高脂血症等可干預危險因素。

誤區 8：腔梗病灶不大，不影響日常活動，應早日康復訓練

糾正：看病因，如果是動脈斑塊脫落，斑塊不穩定，易再次脫落，應注意休息，減少活動。

誤區 9：腔梗是否需溶栓與抗凝治療？腔梗症狀不明顯，外科手術不受影響？

糾正：證據表明抗凝資料不會帶來任何益處。有腔梗至少說明腦血管有動脈硬化導致閉塞，做手術是一個應激（也是一種刺激），會造成血流量減少，也是誘發腦卒中的重要因素，需要和外科醫生說明有風險，必須向患者交代，避免醫療糾紛。