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【据“北京放射肿瘤学术会议暨放疗医师常见困惑与解答研讨会”2017年12月报道】  肺癌答疑擷粹 问题1 早期NSCLC（非小细胞肺癌）如何选择手术与SBRT（立体定向体部放疗）？
惠周光教授： 1）回顾性研究显示，不能耐受或不愿手术的I期NSCLC，SBRT优于常规放疗；2）对于可手术者，SBRT与手术相比局部控制率无明显差异（3年RFS 86 % v s 80 % ，P = 0.540 ） ， 但总生存率优于手术（ 3年OS 95 % v s 79%）。 NCCN（2018.V1）指南推荐，IA及IB期可手术的NSCLC者应首选手术，不能耐受或不愿手术者可选择根治性放疗（推荐SBRT）；对手术高风险患者（不能耐受肺叶切除、肺功能较差）者优选SBRT。 问题2 中央型（指距离支气管树、纵隔胸膜2cm 以内）、超中央型（指紧邻支气管树）、紧邻胸壁的周围型早期非小细胞肺癌行SBRT的放疗剂量是多少？危及器官限量如何？ 惠周光教授： 放疗剂量： 1 ） 一项关于肺癌（ 包括中央型或周围型） 大分割研究（ 20 ～ 22 Gy × 3f ） 显示， 中央型患者2 年≥ G3 毒性反应发生率明显高于周围型（ 83 % vs 54 % ，P = 0.017 ） ， 主要死亡原因为致死性出血， 因此中央型肺癌不推荐＞20 Gy × 3f ； 2 ） RTOG 0813 研究显示， 50 Gy / 5f 没有出现≥ G3 毒性反应， 单次剂量增加， 患者出现G5毒性反应（ 5 级毒性都是咯血， 平均发生时间为放疗后13 个月） 增加， 因此， 临床中推荐10 Gy × 5f 。NCCN 指南（2018 . V1 ） 推荐，对中央型或距离胸壁1 cm 以内的， 推荐48～50Gy/4f或50～55Gy/5f，中央型肺癌也可选择60～70Gy/8～10f。 危及器官限量： 推荐SBRT 至少选择5次以上分割，参考NCCN 指南（2018.V1）：脊髓30Gy/5f、臂丛或皮肤32 Gy / 5f 、食管/ 心脏/ 心包/ 大血管/气管/近端支气管105%PTV处方剂量，同时结合不同次数（根据BED转换）、各中心技术条件及经验等确定个体化方案。 问题3 对于早期非小细胞肺癌患者，如何使用4D-CT图像来勾画靶区？ 惠周光教授： 关于IGTV的勾画，建议如下：1）MIP（最大密度投影）图像勾画靶区时精准、方便，但对贴邻纵隔/胸壁/膈肌的病灶识别受限；2）MIP勾画靶区，建议在Average图像上计划设计；3）慢速CT/PET-CT/MRI可有效用于靶区勾画；4）基于胸透决定的GTV/CTV外放范围需慎重，可选择在吸气末或呼气末时行模拟CT定位，以指导靶区外放方向，提高准确度；5）基于AI的病灶自动识别和勾画是发展方向；6）为尽量减小照射范围以减轻毒副作用，呼吸门控/ABC/病灶追踪技术能有效降低照射范围。 问题4 NSCLC（例如肺腺癌）同步放化疗中化疗方案如何优选？ 惠周光教授： 1）美国退伍军人医院回顾性数据分析，PE与PC方案相比，校正后生存无差异；2）医科院肿瘤医院II期临床试验结果显示，EP方案生存率显著优于PC方案，EP方案血液系统副作用较多，而PC方案放射性肺炎发生率高；III期临床试验结果仍显示，EP方案OS及PFS均显著优于PC方案；3）非鳞癌患者，IV期NSCLC化疗中PP方案优于EP方案，但III期患者同步放化疗中两者无明显生存差异。 NCCN指南（2018.V1）推荐，同步放化疗中化疗方案有EP，NP，TP，PP（非鳞癌）。 问题5 NSCLC术后放疗能够获益的前提条件是？ 惠周光教授： 1）美国SEER数据库显示，所有患者组、N0组、N1组行术后放疗生存率下降，N2组可提高生存；2）荟萃分析显示，采用直线加速器治疗的N2患者，术后放疗可提高生存；3）辅助化疗后，IIIA-N2者行胸部放疗可显著提高生存。 问题6 广泛期SCLC化疗后CR或大PR后行脑预防照射（PCI）的时机？ 惠周光教授： 1）多个RCT研究的系统综述及Meta分析显示，广泛期SCLC化疗后CR或大PR后行全脑预防照射可获益；2）日本有前瞻性III期临床试验结果显示，同步放化疗后MRI显示无颅内转移灶时，行全脑预防照射OS较未照射者降低。 NCCN指南推荐广泛期SCLC化疗后CR或大PR后，可选择行或不行脑预防照射，但对一般状况较差或有神经损伤者不建议行PCI。   放射肿瘤治疗学频道 了解放疗学术前沿 关注最新会议内容   关注 |
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