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蒿芩温胆汤是在温胆汤的基础上加入青蒿、黄芩组成的，温胆汤出自《三因极一病证方论》，书中论述：治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。其中“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证”更是点出病变关键，温胆汤用半夏燥脾湿而祛痰涎，竹茹甘淡微寒，清胆和胃，清热化痰，除烦止呕；与半夏相配，既化痰和胃，又清胆热 ；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿；大枣、生姜和中培土，使水湿无以留聚，甘草益气和中，是理气化痰，清胆和胃之方。加入青蒿，清透少阳邪热，又辟秽化湿；黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，两药相合，即可内清少阳湿热，又能祛少阳之邪，使原方化湿清热之力增强，治疗少阳枢机不利，津气不布，痰湿内生化热，湿热痰阻滞少阳三焦之证。 1 系统性红斑狼疮 黄某，女，59 岁，初诊日期 2016 年 10 月28日。 患者发烧3个月，确诊红斑狼疮1月余。患者形体中等偏胖，面色红黄，神情稍呆滞，3个月前高烧达 39℃以上，恶热、稍恶寒、无汗，头胀痛，前臂、小腿肌肉酸胀痛，双脚掌不仁；口干不欲饮，口苦，甚则饮食亦觉苦；注射退烧针后汗出，腰部以上，尤其头颈项部明显；一周后皮肤出现红斑，左侧头部疼痛，渐左眼睑下垂，眼睛干涩，咽喉左侧异物感，至当地医院检查，确诊为红斑狼疮，服用西药后效果不显，发烧及上述症状仍在，前来求治于中医，现查体可见：肩背以大椎穴为主胖肿；右大腿内侧点状红斑；眼睑轻度水肿伴充血。间断胃胀 10 余年 ，大便 1～2 次 /日，有便意但难出，时有硬结，便秘时左腹胀，小便可；绝经8年，既往月经正常；睡眠欠佳 10余年，此次发病以来无加重；现服激素药物6粒；脉细略弦，左脉欠流利；舌淡红稍暗赤，苔白略粗紧。证候结论：起病时，少阳兼阳明，风湿热，营卫同病，误治后风湿内陷太阴，与痰相搏，稍涉血分。治疗原则：宣湿祛风，消痰透热。方选蒿芩温胆汤加减：青蒿 15g，黄芩 6g，法半夏10g，竹茹 15g，炒枳壳 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，蔓荆子 10g，豨莶草 10g，海风藤 15g，炒薏苡仁 20g，连翘 10g，赤芍 10g，14 剂，日 1 剂水煎，分早晚温服，并嘱咐患者逐渐减用激素。以蒿芩温胆汤清少阳风湿热痰，加蔓荆子、豨莶草、海风藤祛头面风湿，加赤芍入血分，因患者便溏，故去竹茹。 2 诊，2016 年 11 月 1 日：发烧已退，期间发少许红斑，一日即退，上眼脸肿而下垂，头晕，太阳穴痛一次，心悸，仍疲倦，汗出不明显，足抽筋，左侧咽壁有溃疡，胃胀，食欲不佳，大便2次 /日，今日转稀，时黄时黑；脉细略弦偏缓，左脉欠流利；舌淡红稍暗赤，苔淡黄略厚腻。方选蒿芩温胆汤合银翘马勃散：青蒿 15g，黄芩 6g，法半夏 10g，炒枳壳 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，蔓荆子 10g，豨莶草10g，海风藤 15g，连翘 10g，金银花 15g，马勃 8g，牛蒡子 5g，赤芍 10g，14 剂，日一剂水煎，分早晚温服，并嘱咐患者逐渐减用激素。此次就诊患者热毒聚结咽喉，故合银翘马勃散清利咽喉。 3 诊，2016 年 11 月 25 日：服药后，面红减，眼睛灼热好转，近日反复，仍足抽筋，咽喉异物感，咽壁有豆腐渣样白点，胃胀已除，饮食可，大便仍稀，2次/日，夹有不消化食物，现服激素类药物4粒。舌淡红稍暗，苔黄中后粗厚；脉弦细偏缓，左脉欠流利减。加强解毒祛湿：青蒿 15g，黄芩 10g，胆南星 10g，炒枳壳 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，连翘10g，金银花 15g，马勃 8g，牛蒡子 5g，赤芍 10g，炒苍术 10g，猫爪草 15g，蒲公英 15g，14 剂日 1 剂水煎，分早晚温服，并嘱咐患者逐渐减用激素。至此患者头面风湿已退，故减去蔓荆子、豨莶草、海风藤，添猫爪草、蒲公英、苍术以加强解毒祛湿。 4 诊，2016 年 12 月 9 日：服药后，面色红减，口苦转不明显，咽部仍干、粗感；白睛稍充血，反复发作，下眼睑稍肿，脚趾仍稍麻，脚指凉而发红多年；右大腿红斑已除；胃脘胀不明显，稍堵感，与饮食无关；大便成形而偏稀，大便急，畅快；激素药由4粒降至3粒；脉弦细偏缓，左脉欠流利减；舌质稍暗，苔淡黄中后稍厚。方选青蒿 15g，黄芩10g，胆南星 10g，炒枳壳 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，连翘 10g，金银花 15g，马勃 8g，牛蒡子 5g，赤芍10g，炒苍术 10g，猫爪草 15g，夏枯草 10g，14 剂日1剂水煎，分早晚温服，并嘱咐患者逐渐减用激素。患者病情趋于稳定，制作水泛丸服用。 按：系统性红斑狼疮是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。中医学文献中无系统性红斑狼疮病名，但其临床表现在文献中有类似描述，如“蝴蝶斑”“红蝴蝶”“阴阳毒”等。现代医学主要以糖皮质激素、免疫抑制剂为主要治疗措施，长期使用激素治疗，可引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，且会产生依赖，如果患者擅自停用，容易导致严重后果，可引起该病的急性发作。回观本案病人，起病时，风湿热侵犯少阳、阳明，正气抗邪故高烧、恶寒，夹热，故恶热、头胀痛，夹湿，故无汗，腰以上尤其头颈项部汗出明显亦是因为湿邪所致汗出不彻；风湿痹阻四肢，故前臂、小腿肌肉酸胀痛，双脚掌木；少阳之气不能宣达，气郁化热，胆火内炽，故口干口苦而不欲饮；起病一周后出现皮肤红斑说明已牵涉营分，其后虽有出斑，但消退较快说明营分热邪不重；左侧头痛、眼睛干涩、坐眼睑下垂是邪犯少阳之征；痰湿阻滞咽喉故咽喉异物感。该患者发病起初乃是风湿热侵犯少阳、阳明，因为兼夹风邪所以上部症状较多，使用激素治疗后，热势减，但风湿内陷太阴，与痰相合，稍涉及血分。以蒿芩温胆汤为主方，随症加减，切合病机，效果显著。 2 耳鸣 王某，男，32 岁，初诊日期 2016 年 10 月 25 日。 耳鸣 10年。患者高中时得急性中耳炎，流大量清水，打点滴治疗后缓解，但未痊愈；大学时流黄色脓液，味臭；2年后，头部特别沉闷，开始出现耳鸣，全天不休，不影响听力，耳内无闷堵感，经常耳痒；自觉畏风，容易疲惫；晨起口干口苦，但不欲多饮；饮食尚佳，大便过往色暗，现色黄稍成形，小便短黄，排尿时尿道灼热感；脉稍弦数，右甚，右寸微浮；舌质暗红，苔薄黄。辨证：少阳风湿热困阻清窍。治法：祛风除湿，清热通窍。方选蒿芩温胆汤加减：青蒿 15g，黄芩 10g，法半夏 10g，竹茹15g，炒枳壳 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，蔓荆子 10g，豨莶草 10g，14 剂，日 1 剂水煎，分早晚温服。患者服药后复诊，耳鸣减轻明显，畏风、易疲惫、晨起口干口苦亦有好转，大便色黄成形，1次/日，小便灼热感减轻，守上方，加车前子 10g，黄芩减至 6g，继服 14剂，耳鸣近除，诸证皆消，因病程较长，恐有反复，上方作水丸服用，巩固疗效。 按：耳鸣指因脏腑功能失调所致的以自觉耳内或头颅鸣响而周围环境中并无相应的声源为主要特征的病症。耳鸣早在《内经》中已有明确记载，历代医籍中还有苦鸣、蝉鸣、耳数鸣等不同的名称。其病因有虚有实，实者多因风邪侵袭、痰湿困结或肝气郁结，虚者多因脾胃虚弱、肾元亏损或心血不足所致。再观本案病例，高中得病之初流大量清水，尚未化热，点滴治疗后缓解但并未痊愈，至大学开始流黄臭脓液，是痰湿蕴久化热之势，随后头部沉闷，开始耳鸣，是湿热痰蕴结耳窍，无处排泄，引起耳鸣；足少阳胆经之脉循耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前，痰湿困阻少阳生发之气，经气不利，郁而化热，胆火上炎，故晨起口干口苦，但又不欲饮；湿邪阻滞气机，故头部沉闷、易疲劳、全身畏风；脉象弦数是有湿热，右寸微浮是有风邪。证属少阳风湿热搏结耳窍，当以除湿清热为主，兼以祛风，方选蒿芩温胆汤，方中以青蒿配黄芩内清少阳湿热，外祛少阳风邪；以法半夏、竹茹、炒枳壳、陈皮和茯苓除湿化痰；以蔓荆子 豨莶草清头部风湿，可谓用方精当，加减适宜，有的放矢。
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