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关于儿童股骨干骨折治疗的问与答，问倒老师系列之十六 Level of Evidence：Single Doctor’s Opinion 学生：骨科住院医生某甲 老师：小儿骨科老医生某乙 学生：这两天有两个儿童股骨干骨折的病例在骨科医生中引起很大的争议。一例是6个月的男孩，妈妈抱着时摔倒致伤，医生分析孩子病情，比较了保守和手术治疗的优缺点，建议手术治疗，经征得“慎重考虑”的患儿家属同意后做了“弹性髓内钉内固定术”。另一例是摔倒致伤的3岁女孩，“家属咨询多家医院，都建议手术”，后来医生给做了“切开复位钢板螺钉固定”。您怎么看？ 老师：这两个孩子的治疗选择，保守治疗都可以获得很好的治疗效果，我都会首选石膏裤固定。 学生：您有什么依据吗？ 老师：对于儿童股骨干骨折的治疗，就像很多其它别的疾病治疗一样，治疗决策选择应该基于循证医学的证据（evidence based）。目前，普遍接受的基于循证医学的治疗指南是2010年由美国骨科医师协会AAOS发布的临床指南。针对这两个病例的治疗意见，指南原文是这样的： ①Treatment with a Pavlik harness or a spica cast are options for infants six months and younger with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: IV Grade of Recommendation: C ②We suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with less than 2 cm of shortening. Level of Evidence: II Grade of Recommendation: B ③We are unable to recommend for or against early spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with greater than 2 cm of shortening. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive ④We are unable to recommend for or against patient weight as a criterion for the use of spica casting in children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive ⑤When using the spica cast in children six months to five years of age, altering the treatment plan is an option if the fracture shortens greater than 2 cm. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: C ⑥We are unable to recommend for or against using any specific degree of angulation or rotation as a criterion for altering the treatment plan when using the spica cast in children six months to five years of age. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive 总结起来如下：1）小于6个月婴儿股骨干骨折，Pavlik吊带或石膏裤是治疗的选择；2）6个月~5岁的儿童股骨干骨折，短缩移位是否超过2cm是治疗选择重要参考（体重、骨折端成角或旋转移位程度都不是），短缩小于2cm者，建议早期或牵引后石膏裤固定。 学生：6个月孩子的股骨干骨折，可以用弹性髓内钉固定吗？ 老师：你这个问题让我想起前些时候在CAOS年会上我问Theddy Slongo老先生的一个问题。我问他，Ganz截骨术是很好的矫正青少年和成人髋臼发育不良的手术方法，那对于髋臼Y型软骨没有闭合的大龄儿童髋臼发育不良，究竟可不可以做Ganz截骨术呢？Slongo的回答是：Good question, but also a wrong question，关键在于“does it make sense”？从技术角度来说，6个月的股骨干骨折当然可以做到“弹性钉固定”，关键在于，就像赵黎主任针对这两个病例说的那样：“如果不手术能获得挺好的结果，即便手术效果挺好，为什么要手术呢？” 学生：可是，片子看起来骨折对位都很好，家长都很开心啊？我们的治疗目标不就是希望病人开心吗？ 老师：让病人和家长开心当然很重要，不过，医生有责任和义务让家长理解，什么是推荐的治疗选择。像这两个病例，医生都应该努力让家长理解，孩子和成人区别很大，骨折后有非常强大的塑形潜力，年龄越小这种塑形潜力越巨大，不需要像成人那样追求“解剖复位”。可以给家长看以前治疗过（或者经典教科书上）的典型病例，让家长理解什么是儿童骨折后的塑形。很多时候，在治疗方式选择上，病人和家长看的可能会比较局限，医生应该解释各种治疗的利与弊，就像这两个病例一样，如果保守或者手术治疗，治疗过程、周期、风险、花费、近期远期结果会怎么样。 学生：您有类似的股骨干骨折保守治疗病例吗？ 老师：这个两岁2个月的男孩，右侧股骨干长螺旋形骨折，保守治疗后愈合非常好，有轻度过度生长。 学生：具体来说如何保守治疗？ 老师：上面6个月和3岁孩子，我都会选择“石膏裤固定”，不过会有细微不同。第一个孩子年龄小，横断骨折，骨折端短缩移位小，我考虑早期石膏裤固定。3岁孩子，骨折端长螺旋型，近来有学者称之为“长度不稳定型/轴向不稳定型骨折”，早期/即刻石膏裤固定相对容易出现固定后短缩移位。我倾向于早期皮肤牵引，骨折端骨痂形成断端变稳定后，二期石膏裤固定。 学生：如果做皮肤牵引，护理起来很困难吧？孩子也容易出现皮肤问题。 老师：皮肤牵引时出现皮肤问题，很多时候都是因为胶布直接贴在孩子皮肤上引起的。孩子皮肤非常娇嫩，胶布直接贴在皮肤上很容易出现水泡，甚至皮肤破溃。我们用下图所示方法给孩子做皮肤牵引极少出现皮肤问题，要点在于用海绵而不是胶布接触孩子皮肤、软的弹力绷带固定，如果做垂直悬吊皮牵引，可以用橡皮筋维持弹性牵引。这种牵引用的皮套现在市场上也已经有成品了。
学生：如果做皮肤牵引，应该维持在什么样的位置上呢？ 老师：骨骼处于肌肉包绕所形成的拮抗/协同平衡中，骨骼完整时处于良好的平衡之中。而一旦发生骨折，由于附着的肌肉抵止点的不同，原本的平衡状态相应被打破。由于会受到肌肉力量的牵拉，骨段会在“优势”肌群作用下发生移位。因此，不同部位骨折，由于受到不同肌肉牵拉会出现不同的移位模式。例如，股骨近端骨折时，近折端会相应屈曲、外展、外旋移位；中段骨折时，骨折近端仍然表现为屈曲、外展、外旋的移位模式，但是，骨折近端增加了内收肌与伸肌的对抗作用，断端移位比近端骨折时要小；股骨远端骨干骨折时，骨折端受力基本平衡，断端移位很小；股骨髁上骨折时，骨折远端受腓肠肌牵拉呈现“过伸”移位。相应的，我们在保守治疗例如皮肤牵引或者石膏裤固定时，也需要通过体位改变放松相应引起骨折端不稳定的肌肉牵拉效应，进而实现“骨折远端对合近端”改善骨折端对位。股骨近端骨折时需要充分屈髋、外展、外旋体位，股骨髁上骨折时需要充分屈膝，这也是可以利用Pavlik吊带治疗婴儿股骨干骨折的原因。
学生：石膏裤怎么固定呢？ 老师：和皮肤牵引时道理是一样的，根据骨折具体部位固定在相应体位上。传统的股骨干骨折石膏裤体位是屈髋屈膝各90°，俗称坐位（sitting position）石膏裤，不过这种石膏裤舒适度相对差，屈膝太大时会增加腘部血管神经损伤风险。所以，对于这两个股骨干骨折孩子，都属于中段骨折，可以固定在改良体位上就可以，例如“4个30°”、或者行走石膏裤。另外，中段骨干骨折时需要注意给予“外翻塑形”。
学生：我看有的书上对小年龄儿童股骨干骨折用“贴胸固定”，或者夹板固定，您觉得可以吗？ 老师：对儿童股骨干骨折，我们需要通过体位改变、放松相应肌肉来调整断端对位，夹板无法改变体位，只可以提供“环抱”力量，但是，大腿软组织非常丰富，不像前臂等部位可以产生相对直接的作用。因此，我不太建议应用夹板固定。分析机制，贴胸固定同样不行，并且，由于极度的屈髋，存在严重的股神经及坐骨神经损伤的风险。像下面这个孩子，产生双侧股骨近端骨折，医生给做了贴胸固定，出现严重下肢神经损伤，孩子2岁半时仍然不能独自站立行走。
学生：具体就这两个孩子，都已经做了手术，您有什么建议吗？ 老师：我的老师杨建平主任告诉我们一句话，儿童骨折治疗时有一个有用的经验，就是“稀松的内固定，坚强的外固定”。儿童和成人不一样，骨质弹性大，特别是小年龄儿童，经常很难做到“坚强固定”，另外，孩子都比较好动，“不痛则动”，手术后一段时间的外固定不会引起像成人那样的关节僵硬，所以，不需要像成人骨折治疗那样“坚强固定、早期活动”。当然，我们说“稀松的内固定”并不是说可以违背固定的原则，固定同样要求有效。这两个孩子我会考虑手术后辅助髋人字位石膏裤固定4周左右，否则，很可能会出问题。
学生：会出啥问题啊？ 老师：上面两个手术的孩子，6个月的孩子做了弹性髓内钉固定，其实违反了弹性钉的应用原则，两枚经对称预弯的弹性钉可以形成对称的髓内支撑，而这样一枚经预弯的弹性钉反而人为造成了骨折端不对称的应力，可能反而影响骨折愈合。而3岁的孩子切开复位钢板固定，损伤太大，对骨折端愈合微环境影响很大。如果术后管理不当的话，会大大增加骨折不愈合的风险。给你看两个病例。第一个孩子做了切开复位克氏针固定，手术后一年多最后居然反而没愈合；另外一个孩子前后做了三次手术，治疗了两年多，最后也出现了不愈合。
学生：……，but why？ 老师：关于儿童骨折治疗，小儿骨科医生都知道Mercer Rang说过一句话：Children Are Not Just Small Adults。意思是儿童不是成人的缩影/缩小版，有很多儿童自身的特点，不能简单套用成人治疗方法来处理儿童骨折。由于生长潜力，儿童自然修复和塑形能力强，残余畸形依靠骺板生长可自我调整；愈合后常存在局部过度生长，但随生长可自我矫正，多数情况下不强求解剖复位；骨折累及骺板或治疗不当损伤骺板，导致生长紊乱。不过，也应该清楚知道不同部位塑形潜力以及可接受“成角、短缩”的程度。像上面两个不愈合的病例，很大程度上就是骨折端切开复位损害了骨折愈合所需要的良好环境。
学生：儿童骨折方面，您有什么推荐的学习资料吗？ 老师：关于儿童骨折的参考书，经典的Rockwood & Wilkins’ Fracture in Children内容非常丰富，是治疗儿童骨折的百科全书，已经更新到第八版了，并且已由西安红会的颉强主任主持翻译成了中文。Mercer Rang和Dennis Wenger合著的Rang's Children's Fractures图文并茂，也非常适合于年轻医生阅读。另外，我个人非常喜欢Kaye Wilkins的互动式教学模式的儿童骨折的系列讲座，老爷子2017年连续更新推出了18个系列讲座，amazing，都可以从Globe-help上找到。
学生：还有一个纠结的问题，您强调我们的临床治疗要evidence based，那，离开了指南，我们就没法看病了吗？ 老师：Good question。我们看关于循证医学的经典解释是Sackett D 1996提出的：Conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research。我们治疗时强调要有证据，并不是完全否认个人的临床经验，而是需要认识到个人的经验可能存在片面性，证据等级相对较低。治疗选择时，我们需要充分参考现有的高等级证据有哪些，而不仅仅是“我2个月前有个孩子这么治的效果很好”。有的医生说，我给不止一个3岁孩子股骨干骨折做手术了，钢板固定，结果都挺好的啊？你的既往经验当然也是“证据”，不过和人群证据相比，力度就相对比较low。这就像闯红灯道理是一样的，你这一次闯红灯可能没事，下一次就不好说了……有时候，基于高等级证据的回顾分析和日常认识可能是完全相反的。例如，对于老年人，很多老百姓，包括很多专业医生都建议需要补钙以降低骨质疏松以及相应的骨折风险，然而，天津医院赵嘉国医生基于对大量RCT研究的结果进行严格分析，得出了完全相反的结论，发表在JAMA上。
AAOS: Clinical Practice Guideline. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jul 21;92(8):1790-2 Rockwood & Wilkins’ Fracture in Children, 8th edition David L Sackett, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312 https:// Jia-Guo Zhao, et al. JAMA, 2017 318(24):2466 |
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