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心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）是急性心肌梗死患者死亡的主要原因之一，而SCD器械治疗的关键在于选择合适的时机和指证。来自中山大学孙逸仙纪念医院的周淑娴教授通过复习指南及各大临床试验向与会者介绍了相关治疗策略。 周淑娴教授首先指出，应区别对待心肌梗死后不同时间段室性心律失常的意义。急性心肌梗死后48小时内有超过6%的患者会发生室性心律失常，其中80%发生在6小时之内；而48小时内发生恶性室性心律失常的心梗患者，1年再发率不到2%。因此，急性心肌梗死48小时内出现的室性心律失常主要的意义是增加了患者住院期间的死亡率，但对远期SCD的预测价值有限。然而，急性心梗后48小时以上出现的恶性室性心律失常，1年内复发率超过30%，因此有较高的SCD的预测价值。根据2015欧洲心脏协会（ESC）的室性心律失常治疗指南，对于没有可逆因素、心梗48小时后发生的室速/室颤，推荐ICD植入。周淑娴教授特别指出，对于非完全血运重建的心梗患者，如犯罪血管血运重建失败、非犯罪血管病变严重，应考虑为不可逆因素而慎重评估。 周淑娴教授随后对心梗后48小时内发生室速/室颤植入ICD的时机进行了分析。2013年发表在JACC杂志的一项研究，纳入8453名急性心梗患者，佩戴可穿戴式除颤仪（WCD），随访69±61天，最终133例患者发生放电治疗，平均第一次放电时间为16天，而更有75%的患者在心梗后第一周发生放电。进一步分析显示，在发生放电治疗的患者中有80%的LVEF＜30%，同时，发生放电的患者中有36%是非完全血运重建的患者。这提示虽然发生事件的患者比例不高，但大多数事件都出现在心梗的早期，对部分高危人群早期植入ICD可能获益。因而2015年ESC指南对于没有完全血运重建、LVEF降低的患者，如果急性心梗后48小时发生室速/室颤事件，建议早期（<> 同时，周淑娴教授明确了射频消融在心肌梗死后室性心律失常治疗当中的地位。VTACH研究证明射频消融可显著延长室速/室颤的再发时间，同时一项纳入5项研究的荟萃分析证实射频消融治疗室速并不能降低结构性心脏病患者的死亡率。2015年ESC指南推荐ICD植入患者通过射频消融治疗室速/室颤以推迟首次放电时间，但ICD仍是预防心梗后SCD的关键手段，射频消融不能取代ICD植入。 另外，周淑娴教授还强调应重视心梗患者SCD的长期防治。根据对Mayo Clinic单中心近20年的19,506名患者的回顾分析，即使进行了血运重建，仍有20%的患者发生SCD及心衰。而Pederson等发表在JACC的研究同样证明，即使患者接受PCI，远期死亡的首要原因仍然是SCD，占全部死亡的15.5%，远超心衰的4.0%。 最后，周淑娴教授总结道，心梗后恶性室性心律失常发生的时间与病人的预后存在相关性，48小时是一个预后的“分水岭”，同时目前的指南和专家共识强调以心梗后40天或血运重建后90天为时间点进行风险评估；而对于风险评估的依据，目前主要依据有LVEF，电生理检查，非持续性室速的发生，以及由张澍主任牵头正在进行的1.5级预防标准。 |
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