早读 | 冠心病患者，预防心源性猝死的最佳方案是……

心源性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，在全部猝死患者中75%为SCD。冠心病是导致SCD最常见的原因，占到所有SCD的近80%，包括急性冠脉综合征与慢性缺血性心脏病。血运重建是治疗冠心病的重要技术，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。有研究发现，虽然积极的血运重建使得冠心病早期病死率大幅下降，但是冠心病特别是急性心肌梗死的远期风险可能被低估。如何在长期管理中预防SCD的发生，仍然是我们所面临的严峻挑战。

SCD发生原因

SCD可能是心肌梗死时的急性心肌缺血所致，但也有部分原因是陈旧性心肌梗死造成的心肌组织瘢痕引发的室速或室颤，其他原因可能是缺血性心肌病导致的严重充血性心力衰竭相关的缓慢型心律失常。

研究资料证明SCD患者中约75%具有两支以上的冠状动脉狭窄≥75%，15-64%具有新近冠状动脉血栓的证据。这些研究提示：广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理，而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛，更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降，从而诱发心室颤动，心脏停搏。

降低风险的方法

血运重建能够使狭窄或阻塞的血管再通，改善心肌的缺血缺氧状态，减少患者的心肌重构，进而降低患者发生SCD的风险。有研究发现，未接受血运重建治疗的患者发生SCD的风险是接受血运重建的患者的2.1倍。血运重建包括PCI及外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。

需要注意的是，即使完全血运重建并采用最佳药物治疗后，患者仍然可能出现心力衰竭及恶性心律失常，即仍然存在SCD风险。长期随访发现，急性心肌梗死患者最常见的心血管死亡原因是SCD，并且SCD风险随着血运重建时间而累积增加。换言之，无论患者是否接受冠脉血运重建，预防SCD风险都是需要临床医生关注的问题。

SCD预防策略

冠心病患者SCD的预防策略主要包括两个方面。

1. 二级预防：心脏骤停的幸存者，或既往已经发生过室速或室颤的器质性心脏病患者再次发生心脏骤停或恶性心律失常的风险很高，对此类患者SCD的预防称为二级预防。目前，植入型心律转复除颤器（ICD）是冠心病患者SCD二级预防的一线治疗。多中心随机对照研究已经证明ICD能够显著降低患者的SCD及全因死亡风险，胺碘酮与β受体阻滞剂作用有限。

2. 一级预防：虽然没有发生过恶性心律失常事件，但患者有较高的心脏性猝死风险，对此类患者SCD的预防称为一级预防。相较于二级预防，一级预防更强调“防患于未然”。因为即使有较为完善的心肺复苏及抢救措施，发生心脏骤停或恶性心律失常事件的患者存活出院率仍然很低，也就是说，对于许多高危患者而言，二级预防为时已晚。

SCD风险评估

那么如何评估冠心病患者发生SCD的风险？这是现阶段国内外研究的热点。目前常用于SCD危险分层的方法包括：

1. 解剖学相关指标：包括心肌收缩功能与心肌瘢痕。心脏超声是临床最常用的评估左室射血分数（LVEF）的检查手段。虽然LVEF预测SCD风险的特异性与敏感性均存在不足，并因超声医生水平不同而具有一定的异质性，但LVEF仍然是目前临床最实用的评估指标。当然，随着影像学诊断技术的发展，磁共振（MRI）、单电子发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发射断层扫描（PET）等均可用于评估冠心病患者心肌瘢痕情况，但目前临床应用价值仍有待进一步研究。

2. 电生理相关指标：包括心电图指标（QRS宽度、心室晚电位、QRS碎裂波、QT间期、QT间期离散度、T波电交替等）与心律失常事件（频发室性早搏、非持续性室速或电生理检查诱发的室速等）。通过心电图指标预测SCD风险由来已久，但各指标的特异性与敏感性存在较大的差异。临床实践中这些指标的测量并不稳定，也限制了心电图在预测SCD方面的应用。心律失常事件通常可以从动态心电图资料中获得，如有条件进行电生理检查，诱发室速事件是患者发生SCD的高危因素。目前许多研究发现心律失常事件与患者SCD风险具有较好的相关性，也推荐作为LVEF评估SCD风险的重要补充。

3. 自主神经功能：包括心率变异性、心率振荡及压力感受器敏感性。如前所述，交感神经的兴奋是SCD发生的重要诱因，但上述指标的临床应用尚缺乏足够的证据支持。

指南推荐

根据目前的指南推荐，冠心病患者需要长期采用生活方式干预与危险因素控制，接受抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，及醛固酮拮抗剂等药物治疗以降低死亡率。

对具有猝死高危险性的冠心病患者，血运重建、左室射血分数和ICD植入是决定这类病人预后的3个十分重要的因素。已有的研究显示，对于冠心病猝死的一级和二级预防，血运重建可以明显减少因心肌缺血引起的猝死事件。

但是，对于部分心肌梗死患者，如果其瘢痕组织已形成室性心动过速的电生理学基质，即使通过充分的血运重建和优化药物治疗也不足以做到完全的一级预防，这部分病人应植入ICD。

最新指南认为，凡缺血性心衰患者，经过等待期的有效治疗后，心功能仍为II-III级，LVEF≤35%者都是ICD在SCD一级预防的推荐指征。

结合我国的临床实践，冠心病的一级与二级预防工作已得到积极推广与实施，但冠心病患者SCD的预防工作仍存在较大的不足，尤其是SCD的一级预防。对冠心病患者而言，无论是否接受血运重建，均应对患者进行SCD风险的评估，并建立较为完善的随访体系。早期筛选、及时干预、防治并重是今后冠心病患者SCD预防工作的重要方面，需要各学科医生的共同协作及不断努力。

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说明：

本文作者：高路 郑州大学第一附属医院