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心源性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，在全部猝死患者中75%为SCD。冠心病是导致SCD最常见的原因，占到所有SCD的近80%。有研究发现，虽然积极的血运重建使得冠心病早期病死率大幅下降，但是冠心病特别是急性心肌梗死的远期风险可能被低估。如何在长期管理中预防SCD的发生，仍然是我们所面临的严峻挑战。 此前我们曾介绍过，降低风险的方法以及SCD预防策略等内容，今天继续谈谈SCD的风险评估，及相关指南推荐。
那么如何评估冠心病患者发生SCD的风险？这是现阶段国内外研究的热点。目前常用于SCD危险分层的方法包括：
包括心肌收缩功能与心肌瘢痕。心脏超声是临床最常用的评估左室射血分数（LVEF）的检查手段。虽然LVEF预测SCD风险的特异性与敏感性均存在不足，并因超声医生水平不同而具有一定的异质性，但LVEF仍然是目前临床最实用的评估指标。 当然，随着影像学诊断技术的发展，磁共振（MRI）、单电子发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发射断层扫描（PET）等均可用于评估冠心病患者心肌瘢痕情况，但目前临床应用价值仍有待进一步研究。
包括心电图指标（QRS宽度、心室晚电位、QRS碎裂波、QT间期、QT间期离散度、T波电交替等）与心律失常事件（频发室性早搏、非持续性室速或电生理检查诱发的室速等）。通过心电图指标预测SCD风险由来已久，但各指标的特异性与敏感性存在较大的差异。临床实践中这些指标的测量并不稳定，也限制了心电图在预测SCD方面的应用。 心律失常事件通常可以从动态心电图资料中获得，如有条件进行电生理检查，诱发室速事件是患者发生SCD的高危因素。目前许多研究发现心律失常事件与患者SCD风险具有较好的相关性，也推荐作为LVEF评估SCD风险的重要补充。
包括心率变异性、心率振荡及压力感受器敏感性。如前所述，交感神经的兴奋是SCD发生的重要诱因，但上述指标的临床应用尚缺乏足够的证据支持。
根据目前的指南推荐，冠心病患者需要长期采用生活方式干预与危险因素控制，接受抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，及醛固酮拮抗剂等药物治疗以降低死亡率。 对具有猝死高危险性的冠心病患者，血运重建、左室射血分数和ICD植入是决定这类病人预后的3个十分重要的因素。已有的研究显示，对于冠心病猝死的一级和二级预防，血运重建可以明显减少因心肌缺血引起的猝死事件。 但是，对于部分心肌梗死患者，如果其瘢痕组织已形成室性心动过速的电生理学基质，即使通过充分的血运重建和优化药物治疗也不足以做到完全的一级预防，这部分病人应植入ICD。 最新指南认为，凡缺血性心衰患者，经过等待期的有效治疗后，心功能仍为II-III级，LVEF≤35%者都是ICD在SCD一级预防的推荐指征。 作者：郑州大学第一附属医院 高路；来源：好医术心学院 |
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