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麻醉及手术切口设计 2%利多卡因1ml每侧眶下神经组织麻醉，2%利多卡因15ml、0.9%氯化钠注射液30ml、1∶20万肾上腺素溶液行术区局部浸润麻醉或在全身麻醉下行气管内插管。经鼻小柱及鼻前庭皮肤黏膜做Goodman切口。 假体取出 切口入路后，沿鼻翼软骨的软骨膜进入假体囊腔，松解剥离后，取出假体。 鼻中隔软骨切取 假体取出后，沿软骨膜、骨膜层分离鼻翼软骨内中外侧脚、侧鼻软骨、鼻骨，从侧鼻软骨尾侧向下显露中隔软骨至骨性部分，注意保护两侧黏膜完整，保留对中隔软骨起支持作用的鼻背、鼻小柱侧8mm宽“L”形结构，切取中隔软骨2.4cm×1.8cm，分割为5~7片备用，每片宽3~4mm。向外分离双侧鼻翼软骨外侧脚，切除或折叠头侧外缘部分软骨组织，使鼻翼软骨保留宽为6mm；向下沿鼻翼软骨中央脚分离，显露内侧脚，完全松解鼻小柱至鼻嵴处的降鼻中隔肌，减少假体包膜所至的挛缩畸形，恢复正常解剖位置。 耳后筋膜切取 根据患者或术者需求选择一侧耳后，设计耳颅窝自然皱褶线长3.0cm，局部浸润麻醉成功后，皮下分离2.0cm×5.0cm筋膜区，应用电刀切取深达骨膜的筋膜组织1.5cm×4.0cm，厚度3~5mm，见图3。止血后，6-0尼龙线关闭创面，创面行打包包扎，避免发生血肿。 搭建支架结构 将分离好的一片软骨片置于两侧鼻翼软骨内侧脚之间的鼻小柱处，以延长鼻小柱长度并抬高鼻尖；沿双侧侧鼻软骨尾端与中隔软骨之间放置2片软骨，缝合固定以延长鼻长度、改善鼻尖上翘的形态；双侧鼻翼软骨从外侧脚至中间脚放置一片软骨，并折叠缝合中间脚，与鼻小柱处的软骨片缝合，以改善鼻头外观、抬高鼻尖；鼻翼缘各放置1片软骨，改善鼻孔形态，4-0PDS线或者3-0尼龙线固定，如此搭建鼻三维支架结构。 其他处理 对于有驼峰鼻、宽鼻的患者，行驼峰截除，鼻骨中央截骨，侧方上颌骨鼻突的梨状孔到鼻骨的低到低截骨；鼻翼肥大患者，行鼻翼缩小术。 包扎固定 两侧鼻孔放置带胶管的膨胀海绵，鼻背部鼻模固定，术后7d拆除胶管、鼻模及缝线。 隆鼻术后鼻畸形的原因 隆鼻术后鼻畸形表现为假体置入肿胀期过后鼻形态与面部不协调，或鼻形态未达到预期效果，并且随着时间出现鼻部亚单位组织的变形。其形态不良的主要因素是假体材料与组织相容性差，切口选择以及缝合欠佳，以及为了达到美学要求选择的假体过大、过长，力学支撑不足等。而后者是需要从术者技术理念上进行改变的，鼻整形需要稳定的三维支架支撑，而不是给予假体的张力性置入。近年来，越来越多的医师更新了这种技术，采用自体软骨进行鼻小柱、鼻尖、鼻梁等亚单位的整复。由于中国人鼻梁低平者多，对于选择鼻梁隆高的材料一直有所困扰。假体会有张力、感染问题，肋软骨的选择，也会存在长期植入后的形态弯曲变化，而鼻梁的抬高，却是中国人鼻整形术成功的关键点之一。选择耳后的筋膜作为鼻梁抬高的填充材料，解决了患者鼻梁填充的需要。
鼻中隔软骨的优点及缺点 在鼻部解剖基础上，充分纠正及复位正常解剖位置，并重新搭建软组织的支架系统，从生物力学的原理上重塑鼻外形。搭建支架需要材料的填充，目前国内有硅胶、Medpor、膨体聚四氟乙烯、脱细胞真皮等。长期随访发现，假体材料均有排异、感染、外露等风险，因此，自体组织材料成为修复鼻畸形首选材料。欧美学者认为，自体肋软骨、耳软骨、中隔软骨是鼻整形中唯一安全可靠的材料。鼻尖的塑形以鼻中隔软骨为主，此软骨有支撑力量，且在术野之内，不用追加其他切口，可有效地矫正鼻尖形态，而且在保留软骨的“L”形框架后，不影响鼻功能，并可矫正部分患者鼻中隔偏曲，因此鼻中隔软骨是鼻尖塑形的良好支撑物。缺点是国人的鼻中隔软骨薄而小，在取材上存在不足，对于鼻中隔软骨偏小且薄弱的患者，有支撑力度不够的缺陷。
耳后筋膜的选择 耳后筋膜多用来做再造耳的覆盖，国内有学者用之进行鼻尖假体的覆盖。在鼻梁增高的材料选择中，Cho等报道了33例耳后筋膜浅层的鼻梁修复术；Hong等对耳后筋膜应用于鼻梁填充以及筋膜分层的解剖学进行了报道，提出在鼻整复术中，鼻根部需留有足够的耳后筋膜。Cho等报道了33例耳后筋膜浅层的鼻梁修复术，耳后乳突区可为面部大范围整复手术提供高质量的皮肤组织、真皮脂肪组织、筋膜脂肪组织、筋膜组织和骨组织。西方国家以肋软骨为主，肋软骨鼻成形有不可比拟的优势，但肋软骨存在切取部位瘢痕，植入后长期随访，存在软骨变形的问题，我们选择的耳后筋膜，可以较好地抬高鼻梁厚度，特别对于皮肤变薄的二次鼻整复，无张力畸形以及后续变形的问题，切取容易，供区损伤小，在鼻尖的处理上还可以帮助补充不足的软骨材料。只是对1年后筋膜吸收的问题须进行长期观察。
鼻延长 侧鼻软骨与鼻翼软骨间有可以滑动的韧带等组织连接，平均可以延长组织量为8~10mm，沿双侧侧鼻软骨尾端与鼻中隔软骨间放置2片软骨，缝合固定，从而通过软骨间滑动的韧带延长鼻长度，改善鼻尖上翘的短鼻畸形。 鼻二次整形应该建立在以解剖为基础的美学比例上，切取鼻中隔软骨可以搭建鼻尖的支架系统，利用耳后筋膜可以重塑鼻梁外形，这些自体组织与患者第1次鼻整形的材料相比，有较好的相容性和稳定性。术前应测量鼻亚单位有关数据，以此为依据设计、选择各个亚单位的形态，并要考虑长期的稳定性。手术最终效果不仅取决于术者的经验和技术，而且还取决于患者组织的弹性和形变，因此，计算机的辅助设计及评价设计可作为重要的参考指标。 |
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