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丁磊，严松鹤 (江苏省无锡市中医医院，江苏无锡，214000) 【摘要】目的:观察带绊纽扣钢板治疗肩锁关节完全脱位的临床疗效。方法:选择改良的肩锁关节损伤Rockwood分类Ⅲ型及以上病例12例，均采用带绊纽扣钢板修复肩锁关节完全脱位，术后第2 d 进行康复锻炼，术后1、3、6 和12 个月分别进行随访，并拍摄X 线片，按照Karl sson 术后疗效评分标准进行评分。结果:所有患者随访3∼ 12个月，平均6个月，按照Karlsson 术后疗效评分标准，优9例，良3例。结论:该技术操作简单、设计合理、手术创伤小，具有复位准确、固定稳定、并发症发生率低的优点，避免了患者二次手术的费用和痛苦，是治疗肩锁关节完全脱位的有效方法。 【关键词】肩锁关节脱位韧带带绊纽扣钢板 肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一,其发生率约占全身骨折脱位的4.4% ∼5.89%[ 1 ] ,占肩关节损伤的12%。多为在直接或间接暴力作用下,肩锁关节受到剪切应力所致。对于未明显移位的轻度肩锁关节脱位,非手术治疗常可取得良好疗效。但对于伴有喙锁韧带断裂的Rockwood Ⅲ∼Ⅴ型肩锁关节脱位,普遍认为非手术疗法往往遗留疼痛,活动受限明显,宜行手术治疗。我院自2010年5月至2011年4月采用带绊纽扣钢板治疗肩锁关节完全脱位12例，疗效满意，现总结报告如下。 1临床资料 本组12例，男7 例，女5例; 年龄19∼ 64岁，平均42岁; Rockwood 分类Ⅲ型6例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型3例; 伤后至手术时间2∼5d，平均3d。内固定均采用美国施乐辉公司生产的带绊纽扣钢板。 2手术方法 在锁骨远端前缘作一个横形切口，三角肌按照其纹理裂开，显露底部的喙突并清楚地识别喙突内侧及外侧边缘。徒手复位锁骨，然后用导针钻入锁骨顶部，进针点位于肩锁关节内侧约 3cm ，在锁骨前缘和 后缘之间。钻过锁骨后，导针应位于锁骨和喙突之间，并易于发现，钻头应略有前移。一旦确定导针末梢已进入喙突，并位于内侧及外侧边缘之间，就可以使其钻过底部。使用一个 4.5mm 口径的纽扣钢板钻子沿导针铰钻( 图1①)。随着锁骨的复位，使用测深尺来确定长度。然后在纽扣钢板钻孔外侧面 1cm 处，另钻1个 2.5mm 口径的钻孔。选择适当大小的带绊纽扣钢板，以及2根1号强生不可吸收缝线，穿过纽扣钢板的第1和第4个孔。用第3根缝线位于带绊纽扣钢板的顶点。标记该缝线，确定其为环缝( 图1②) 。 使用1个直径为 3.2mm 的光滑柱形塞将纽扣钢板与相关缝线沿着先前的钻孔穿过，推到锁骨下部。可见纽扣钢板位于锁骨和喙突之间( 图1③)，然后再进一步推到喙突部的钻孔，直到喙突下方。拉高环缝，将纽扣钢板锁定在喙突下方。从喙突和锁骨之间的间隔拉出一对缝线头，使其脱离锁骨顶部。对锁骨施加向下的压力，以保持最大限度的复位，拉高环缝。随着稳固的向上拉高环缝，可见其最尖端从锁骨孔顶部突起，以穿过第2块纽扣钢板，注意最初钢板应侧放，使缝线能通过纽扣钢板两侧的孔( 图1④)。翻转纽扣钢板，使其靠着骨头平放( 图1⑤)，将缝线头系在纽扣钢板环的顶部，将环锁定，即完成了喙锁韧带锥状部分的重建。取出锁骨间的另一对缝线头，将其一端穿过第2个 ( 2.5mm 孔径) 钻孔，系上缝线，即实现了喙锁韧带斜方韧带部分的重建(图1⑥)。修整清除破裂的关节间软骨盘及嵌入的软组织，修补肩锁韧带。 图1 采用带绊纽扣钢板修复肩锁关节完全脱位的手术步骤 3注意事项 ①术中见肩锁关节软骨盘损伤严重应彻底清理肩锁关节,避免引起术后疼痛[2]。② 喙突要暴露清楚,否则打隧道时容易打偏,打在软组织中扣不住钢板导致手术失败。③ 控制好钻孔深度,可用钻套或后交叉韧带定位器保护,避免钻入过深损伤喙突下方的血管和神经。④选择好绊的长度,太长术后遗留半脱位,影响手术效果,太短放不上第2块钢板。测深时要在肩锁关节完全复位状态下测量,若测得长度与绊的固定长度不符(一般使用 30mm 或 35mm 长度的绊) ,可以改变锁骨或喙突上的隧道位置来调节长度以保证固定后复位满意,若固定后绊稍长点,不改变隧道位置的情况下可以扭转锁骨上的钢板收紧绊,用线固定钢板防止回转。 图2 肩锁关节脱位手术前后X 线片 4结果 4． 1 疗效评定标准 按Karlsson 术后疗效评分标准,优:无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如,X 线片示肩锁关节间隙≤ 5mm ;良:微痛,肩关节活动轻度受限,X 线片示肩锁关节间隙5∼ 10mm ;差:疼痛,肩关节活动重度受限,X线片示肩锁关节仍有脱位标准评定肩关节功能标准。 4． 2 疗效评定结果本组12例病人分别在术后1、3、6 和12 个月进行随访，随访时间3∼12个月，平均6个月，所有患者按照Karlsson 术后疗效评分标准进行评分，优9例，良3例。术后6个月时均无明显疼痛，对肩关节功能均满意，X 线片显示无再发脱位和半脱位。 5 讨论 肩锁关节脱位是肩部损伤的常见病，约占全部肩部损伤的12%。肩锁关节的稳定性由三部分装置维持: ( 1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带; (2)喙突至锁骨的喙锁韧带(锥状韧带和斜方韧带) ; (3)三角肌及斜方肌的腱性附着部分〔3〕。肩锁关节完全脱位,由于喙锁韧带断裂使肩锁关节完全失去稳定的维持力量,肩峰受上肢重力作用向下移位,锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉而向上移位,手术目的是达到肩锁关节复位及确实固定,并维持其位置。 肩锁关节内固定手术的早期方法是复位肩锁关节，以克氏针、螺钉或钢丝固定，再行韧带的修复或重建术，以达到保持肩锁关节解剖对位的目的。肩锁关节由扁平的肩峰内缘和锁骨远端构成，穿针太细固定不牢，太粗则易造成局部骨折劈裂或穿出骨折，肩锁关节面积很小，带螺纹钢针和螺钉固定对关节损伤较大，易导致创伤性关节炎。且螺纹针可以游走。钢丝固定肩锁关节较为繁琐，所造成的关节面破坏也不少于钢针。同时，由于手术致肩锁关节固定及肩关节在一定时期内活动受限，肩锁关节炎和肌萎缩、关节粘连发生较多[4]。喙锁韧带平均长度只有 1.2 cm ，术中不易寻找，修复困难，最终往往是瘢痕愈合，取出内固定后时常出现再脱位，故临床效果不够理想。 国外自1990 年开始应用AO 锁骨钩钢板技术治疗肩锁关节脱位疗效较好[5 ]，该技术符合肩锁关节的生物力学要求，目前共报道1000余例，满意率为63.3%∼89.5%。它具有手术创伤小、固定可靠、有利于早期功能锻炼的优点，但是在愈合过程中经常会产生软组织反应、疼痛、内固定与肩峰的磨损、撞击甚至断裂等并发症，而且需二次手术取出内固定。与此同时，该术式在肩锁韧带钙化、硬化和肩锁关节再脱位等方面的发生率与其他已报道手术方法并无显著差别。 近年来国内外大多数学者认为，肩锁关节脱位治疗应符合以下原则: ①使肩锁关节恢复正常的解剖位置; ②修整清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘; ③修复重建稳定关节的韧带、关节囊以维持正常的肌力平衡; ④可靠的固定至修复重建的韧带牢固愈合; ⑤可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩周围组织并发症。对Rockwood 分类的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤的治疗意见比较统一，绝大多数学者认为Rockwood分类的Ⅰ、Ⅱ型损伤应该非手术治疗，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型应当早期手术治疗，而Ⅲ型损伤治疗方案的选择仍存在争议。手术方法也由肩锁关节固定转为更倾向于喙锁韧带重建。喙锁韧带修复或重建是有效维护肩锁关节生物学稳定的重要方法。 2007 年12 月美国纽约大学Steven Struhl，MD 在《肩肘关节手术》发表文章，对重建喙锁韧带的一些新技术的进行阐述，表明能通过放置在锁骨和喙突解剖钻孔内的内植物或固定装置，实现肩锁关节的稳定性。因此，我们借鉴国外最新研究成果，把经过改装的带袢纽扣钢板用于肩锁关节完全脱位的治疗，并进行临床研究。该装置以正确的解剖方式重建喙锁韧带的锥形曲面。实验研究表明，该装置的强度和刚度超过自身韧带结构大约40% ( 内部测试，施乐辉公司) 。手术后手臂重力的变形力沿着2 个金属纽扣钢板、而不是沿着缝合材料本身来分布; 它穿过纽扣钢板钻孔，从而能减少软组织对缝合材料的反应; 穿过纽扣钢板钻孔的额外缝合材料还可用以重建喙锁韧带的梯形部分，从而增加冠状面的稳定性。此外，所要求的钻孔相对较小( 孔径 4.5 mm ) ，使得内植物可以作为一个单独的设备或联同其他生物内植物使用，以改善长期稳定性; 而且缝合材料是一个持续的环，从而消除了其他类型缝线固定的结滑移问题。 术后3∼12 个月的随访中我们发现，患者在肩关节功能、活动度、关节稳定性方面恢复迅速，绝大多数患者在术后1 周内就能恢复正常的关节活动度，偶见的不良反应是肩部疼痛，但多在术后3个月以后消失。X 线评价无再发脱位。 参考文献 ［1］周成福,梁岱英,李长德. 钢丝带固定治疗陈旧性重度肩锁关节脱位[ J ]. 中华骨科杂志, 1995, 15 (2) : 93 - 94. ［2］ 王满宜． 肩关节外科领域的发展与现状［J］． 中华创伤骨 科杂志， 2005，7( 9) : 801 － 802． [3 ] 谭景初,黎新宪,肖筱武,等. 锁骨钩钢板治疗重度肩锁关节脱位和(或)锁骨远端骨折〔J〕. 医学临床研究, 2006, 23 (2) : 166 -168. [4 ] 朱成善,柴 俊,张致军,等. 锁骨钩钢板治疗重度肩锁关节脱位[ J ]. 临床骨科杂志, 2009, 12 (5) : 494. [5 ] 任红革,李林. 锁骨钩钢板内固定并锚钉修复喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位〔J〕. 山东医药, 2008, 48 (6) : 46 - 47. 作者简介：丁磊，男，(1981-),骨科住院医师。籍贯：江苏丹阳。电话：13861864612。 工作单位：无锡市中医医院骨伤科，六病区。医院地址：无锡市后西溪33号。邮编：214000。 |
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