这是儿童肘关节脱位吗？ （肱骨远端经骺骨折）

男，1岁6月  左肘外伤一天

左肘正位

 正位像见：前臂广泛肿胀肘关节周围明显，上尺桡关节关系可，肱尺、肱桡关糸改变，尺桡骨向尺侧移位。肱骨远端二次骨化中心均未出现，未见明显骨折线

左肘侧位       

侧位像见：前臂广泛肿胀肘关节周围明显，上下尺桡关节关系可，肱尺、肱桡关糸可，可见肘关节囊肿胀影。肱骨远端二次骨化中心均未出现，未见明显骨折

 

学生：1岁6个月的男孩摔伤肘部。我考虑是“肘关节脱位”，对吗？

老师： 不对，应该是transphyseal fracture of the distal humerus/distal humeral physeal separation，国内学者多称之为肱骨远端全骺分离，也有学者称之为“低位髁上骨折”,很容易误诊为“肘关节脱位”。华夏览雄“把此类骨关节损伤统称为纠纷骨关节损伤，即易漏误引发纠纷”。肱骨远端全骺分离多发生于3岁以下儿童，肘关节脱位可发生于大龄儿童；全骺分离远端常见向内后侧移位，脱位多向前向桡侧，且脱位易合并内上髁骨折；儿童关节韧带强度高于骺强度所以经骺骨折要较脱位更容易发生。

学生：那是“肱骨内髁骨折”吗？

老师：不是。肱骨内髁骨折是关节内骨折，如果是肱骨内髁骨折的话，只是单纯“内髁”骨折块移位，肱尺关系或者说尺桡骨近端相对肱骨关系是正常的。

学生：我理解“全骺分离”应该是Salter-Harris骨骺损伤分型Ⅰ型或者Peterson骨骺分型Ⅲ型骨骺损伤？

老师：不错，多数都带有干骺端骨块，属于Ⅱ型骨骺损伤，“全骺分离”只是大家叫习惯了。有学者建议改叫“肱骨远端骨骺骨折分离”。

学生：这个孩子摔伤肘部后，首诊医生行肘关节CT，您怎么看？

老师：CT挺炫的，不过对类似的病例诊断没有意义，CT对诊断并不能提供比平片更多的信息。另外，特别需要提醒注意的是，有研究发现，儿童时期CT扫描所致放射线暴露会增加发生白血病与脑肿瘤的风险。

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学生：影像学如何确诊？

老师：其实单纯根据平片就可以确诊。MRI、关节造影或者超声检查等能显示软骨的影像学方法有助于进一步理解。因为同时可以术中指导复位，我个人愿意用关节造影的方法。很重要的一点，我们需要知道儿童肘关节大部分由平片上不显影的软骨构成，就像冰山一样，我们在处理儿童肘关节损伤的时候，需要时刻想到软骨的存在。借用扎西拉姆·多多的话，肱骨远端骨骺软骨说：“你见，或者不见我，我就在那里，不悲不喜”。

熟记儿童二次骨化中心出现时间并能意识到水下还有很多

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肘关节造影

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造影后透视

           注入影剂的活动肘关节重新透视可见骨折远端向尺侧、后侧移位

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学生：:-_-!治疗呢？可以保守治疗吗？

老师：治疗策略同肱骨髁上骨折，单纯保守治疗容易再移位，一般需要行骨折闭合复位经皮穿针固定。对复位标志不清的，可以行肘关节造影指导复位。

学生：可以做切开复位吗？

老师：同常见的髁上骨折一样，只是骨折位置低一些而已，不是关节内骨折，这样的病例我们没做过切开复位。反而见过一些做了切开复位之后出现严重并发症的病例。有学者倡导，儿童肱骨髁上骨折应该做到“零切开”。

学生：那和肱骨髁上骨折有哪些不一样的地方呢？

老师：和常见的儿童肱骨髁上骨折有几点不同：a、发生年龄更小；b、骨折位置更低，易伴发滑车血供损伤；c、多伴有尺侧干骺端骨块，导致复位时难以“矫往过正”。滑车血供损伤与滑车缺血坏死有关，后者会导致出现“鱼尾样畸形”进行性肘内翻畸形。常见的肱骨髁上骨折之后发生的肘内翻多为骨折畸形愈合所致，不存在肘关节骨骺损伤，所以畸形不随生长而进展。但是，如果是肱骨远端全骺分离后发生的肘内翻畸形，畸形可能源于滑车缺血坏死及肘关节生长紊乱，可能会随生长而进展。两者这点的不同在对畸形矫正的时机方面有意义。

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治疗

C形臂下闭合复位

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透视：侧位，轴位，尺侧柱 示复位满意

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闭合穿针，无论水平再高也要避免盲穿，要在造影课题消散前尽快完成

定位

闭合穿针

最大针间距大于骨折线1/2

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术后外观

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术后X线片

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天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。

学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等。

“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。

地址：天津市河西区解放南路406号天津医院

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1.Mark S Pearce, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 380(9840): 499–505

2.James H. Beaty, James R. Kasser. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children.7th edition.2009

3.Hamlet A Peterson. Epiphyseal growth plate fractures. 2007