王丽丽:冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法·365医学网

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法

作者：王丽丽[1] 苗立夫[1] 
单位：清华大学第一附属医院（北京华信医院）[1]

在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、 术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、 手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义

冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、 存在大量存活心肌、 提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。

2.分叉病变的常见分型

2.1  Duke分型：A型：病变只累及主支近侧。B型：病变只累及分叉后的主支。C型：病变累及主支近侧和远侧，分支未受累及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”型。E型：病变只累及分支。F型：病变累及主支近侧和分支开口处。

2.2  Safian分型 主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位而进行分型。Ⅰ型：分叉近端和远端主支狭窄。A：累及边支 （真性分叉病变 ），B：边支正常。Ⅱ型：分叉近端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅲ 型：分叉远端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅳ型：主支正常，边支开口狭窄。

2.3  Lefevre[4]分型 １型：病变累及主支近侧和远侧及分支开口。２型：病变累及分叉部位的主支，但未累及分支开口。３型：病变位于主支的分叉近侧。４型：病变累及分叉的各分支开口，而不累及主支分叉的近侧。４a型：病变累及主支的分叉远侧。４b型：病变累及分支开口处。

2.4  Medina分型 依据主支近、远侧及分支顺序 ，有病变记录为“１”，“无”病变记录为“０”。狭窄程度≥50％病变显示为“１，０，１”，则表示主支近侧和分支有病变、主支远侧无病变。Medina分型简单易记，但与Duke分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，而对其他分叉病变的信息未给予记录。目前，国际上多数介入专家推荐此分型，因其简单明了，又可作为治疗参考，被多数人采用[5]。

2.5  Movahed[6]分型 这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置、分布、血管直径、血管分叉角度、病变特征等因素，相对全面。该分型由前缀、后缀1-4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变。所有真正的分叉病变被简单地归纳为一个容易记忆的B2类别（B =分叉，2 =同时涉及主支和边支开口）。V代表角度＜70°，T代表＞70°。以 B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析。

2.6  陈氏分型 阜外医院陈纪林教授按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄(≥50％)即为I型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。在I和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型(a)，指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧(对侧)和右侧(同侧)分别为b、c、d、e亚型[7-8]。主支病变和分支开口 的关系及规律性同Ⅰ型。如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。新的分型法简化了分叉病变的分型，该分型法的优点是规律性强，容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导作用，目前该分型已被部分国内外专家所引用并应用于临床[9]。

2.7  DINO分型 该分型既提供了分支与主支的角度,又提供了病变分布范围和位置[10]。DINO分型中冠状动脉分叉的定义由3部分构成:主支近端(proximal main branch,PMB)、主支远端(distal main branch,DMB)及分支(side branch,SB)。这3个分支构成了3个叉:A.主支近端和主支远端构成了主支叉;B.主支近端和分支构成了近端叉;C.主支远端和分支构成了远端叉。该分型根据分叉角度将分叉分为3 种:Y 型成角、T 型成角和反向成角[11]。Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。根据DINO分型描述分支病变时首先应用名词(三开口,双开口,单开口)或助记符(P代表主支近端,D代表主支远端,S代表分支)描述位置,继而分支成角(Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型)。例如,一个三开口-T(PDS-T)病变,代表一个累及分叉三开口、分叉T型成角的分叉病变。

分支成角示意图

分叉病变的分布范围和位置分型示意图

3.支架植入术策略及术式选择

处理分叉病变的理想结果应该是保证主支满意开通，同时使侧支的残余狭窄＜50％，达到TIMI血流3级，冠脉分叉病变具体策略有二：(1)单支架技术策略，有分支闭塞风险；(2)双支架技术策略，无分支闭塞风险，但是技术难度较大，事先确定策略最重要。需要对分叉部位的病变特点进行仔细的研究，弄清是否真分叉病变和分支的大小，开口狭窄程度，与主支的角度，并判断急性闭塞的风险。对于真分叉病变，分支血管内径＞2.5mm，开口狭窄程度重(≥90％)，与主支远端角度小的，一般应选择双支架技术。

国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是，保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜ 50％ ，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR）≥ 0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。单支架技术处理分叉病变，是目前主流。需要指出的是，临床中确实有部分分叉病变，因分支血管的管径较粗（≥2.5mm）、供血范围较大，单支架置入后可能会造成分支开口严重狭窄和（或）闭塞，这时应考虑采用双支架治疗策略。此外，高压后扩张、球囊对吻技术及血管内超声应用也使得双支架植入术效果更理想。冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时，应当兼顾主支血管的角度、病变的位置和程度以及分支血管的直径及供血范围等。分叉病变治疗策略应遵循个体化原则，审慎选择。

3.1  单支架技术

临床研究表明,分叉病变的处理应倾向于简单策略,在主支内植入支架,分支如果血流好则尽量避免植入支架[13-14]。只在主支（Main Vessel, MV）植入支架，是临床上最简单和最常用的技术。一般适合于分支急性闭塞风险很小者。其操作要点：(1)分别送人主支和分支双导丝；(2)必要时分别预扩主支和分支狭窄病变；(3)分支导丝保留，植入主支支架；(4)必要时(分支残余狭窄严重时)将主支导丝经支架网眼送人分支，分支导丝“交换”送入主支远端；(5)送入大小与血管和支架匹配的球囊分别扩张分支和主支，并最后完成较低压(8～10atm)对吻扩张；(6)造影下主支支架充分扩张，两端无夹层，分支血管扩张满意也无严重夹层，血流正常者即结束；(7)若造影下分支病变未获满意扩张，残余狭窄严重(≥90％)或严重狭窄影响血流而濒临闭塞时，应考虑即时分支（Side Branch，SB）支架植入(即时双支架技术)[15]。

3.2  双支架技术

对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗的,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5 mm,供血范围广泛时,直接采用双药物洗脱支架植入是大部分专家的首选治疗方式[16]。双支架植入的主要问题是技术复杂且急性、亚急性和晚期支架内血栓的风险增大[17],因此对术者的技术和经验要求很高。分叉双支架术式传统上分为4类:A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，包括“T”、挤压(crush)和分步挤压(step crush)支架技术等;B.先在主支植入支架,然后通过主支支架网眼向分支植入支架，包括即时T(provisional T)、反向挤压(inverse crush)、和内挤压或即时挤压(internal or provisional crush)支架技术等；;C.先在主支植入支架,然后通过网眼向分支植入支架,但第2 个支架在主支近端与第1 个支架重叠包括(culotte or trousers)支架技术;D.在主支和分支同时植入支架，指“V”支架技术。目前常用的术式包括Ｖ支架术（经典的、改良的）、对吻支架术、Crush支架术（包括标准Crush，mini-Crush，Reverse-Crush，Inverted Crush，Step Crush），Ｔ支架术（包括经典和改良Ｔ支架术、TAP术式等）、Cullote术式（包括经典的、改良的）等[18]。较经典技术而言,包括Culotte支架术[19]、T 型支架术和挤压(Crush)支架术(包括mini Crush技术[20]或DK Crush技术[21]等可提高对吻扩张成功率,获得更好临床预后[22]。

目前对于选择何种双支架术治疗分支病变尚未达到共识，主要原因是各种双支架置入术有不同的特点和适应证，术者对各种术式有不同的偏爱和熟悉程度，因而很难得出一个广泛适用的选择标准。最合适的策略、最优的手术技术不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(MACE)的发生率。

3.2.1  V支架技术 又称对吻支架技术，技术操作：分叉的主支远端和分支开口分别或同时植入两个支架。主要用于分支与分支后的主干血管直径和重要性相若，并存在以下情况时应用：主干近端与远端直径梯度较大(大于1mm)、主干近端病变较短、主干与分支的夹角较小。此种情况下，其他的处理方式不容易取得满意疗效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，则必要时在主支近端植入第三个支架。该技术的优点是操作较简单、病变完全覆盖；其缺点包括重造开口、再次介入存在困难、远期疗效不明确等。

3.2.2  T支架技术：操作方法：首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张。这种处理方式主要适用于真分叉病变（主支和分支均受累），主支与分支成角较大且分支血管极其重要时。其优点为很适合分支开口和主血管成直角的情况，可很好覆盖主血管。缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口，故认为T支架技术可能与分支再狭窄率增高有关系，其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口[23]。

3.2.2.1  改良T型支架术 常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T型支架技术的趋势。处理方式为先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支开口完全覆盖，再用预埋伏在主干的球囊把突出部分压回分支血管，然后进行主干支架。因此，此方法也称为“改良T型支架合并挤压技术”。具体操作：采取双导引钢丝技术，分支支架到位后，把一直径2.5-3.0mm的球囊导管预先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1mm，支架释放完毕后充盈主干球囊，把突出到主干的支架压回到分支开口。将分支导引钢丝拔出，植入主干支架。重过导引钢丝进入分支血管，打开支架网孔，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。该技术的优点是分支开口完全覆盖，而又避免了支架挤压技术所导致的多层金属重叠的缺点。

3.2.2.2  TAP（T-stenting and small protrosion technique）技术：是在应用T支架时将分支支架稍微后撤突出于主支支架内的技术，目的是为了完全覆盖分支开口，一般突出分支开口1mm左右，常在主支放入球囊、即可做标记又能防止分支支架释放对主支血流造成严重影响。

3.2.3  裙裤型支架技术（Culotte）又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠。具体操作：导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根引导钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角小于70度的分叉病变（Y型分叉）。Adriaenssens等[24]共收录了132例共134处分叉病变，为使用Culotte技术的植入药物洗脱支架进行的一项临床研究，随访6-9个月后结果显示：总的狭窄率为21％，其中16％位于分支开口；1年后随访，支架内血栓发生率为1.5％。从而证实了Culotte技术治疗分叉病变的良好效果。NordicⅡ研究 DES 处理分叉病变，Culotte技术在支架内再狭窄、分支开口狭窄等方面优于Crush技术[25]。另外有研究提示Culotte技术对吻扩张成功率高于Crush技术，考虑与 Crush技术分支开口存在3层支架，而Culotte技术只有1层支架重叠，成功的对吻扩张与术后心肌梗死及血管重建率有关，故Culotte再狭窄率低于Crush技术[26-27]。

3.2.3.1  改良Culotte技术 即主支支架近端超出边支支架，两支架不齐平，减少双层支架重叠。操作：在主支和边支各送入一根导丝，先在边支植入一个支架，支架近段少许突出主支内，边缘达到主支对侧血管壁，然后交换导丝，主支导丝穿边支支架网孔，用球囊在主支内扩张边支支架网孔以利于主支支架通过，撤出边支导丝，植入主支支架，再次穿支架网孔送入边支导丝，用高压球囊分别对主支和边支支架内后扩，最后两球囊对吻扩张[28]。盛晓生等[29]研究的58例冠脉分叉病变患者采用改良的Culotte技术后，随访发现有9例（15.5％）发生支架内狭窄，其中6例（10.3％）支架内狭窄≥50％，并进行了血运重建，狭窄发生率与血运重建率在以上传统Culotte技术的相关研究之间，而复查时间在1～9个月的患者，支架内再狭窄率为0，提示优于传统Culotte技术，但存在样本量较小等因素，故有一定局限性。近年来有学者研究认为[30]，与Crush以及传统Culotte技术相比，改良Culotte技术具有较多优势，操作容易，安全性高，更容易完成最后的对吻扩张，手术即刻和长期随访的结果也较佳。

3.2.3.2  支架挤压技术（Crush技术） 标准Crush技术具体操作为：双导引钢丝技术，两个支架同时到位，主干支架近端应盖过分支支架的近端。首先释放分支支架，把主干支架压向血管壁，拉出分支支架释放系统和导引钢丝；然后释放主干支架，把分支支架压向血管壁，导引钢丝通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；最后，进行高压后扩张和对吻球囊扩张。其优点为完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、耗材较多及部分患者不能完成最后的对吻扩张。在crush技术中，进行药物洗脱支架治疗分叉病变的长期随访研究表明，PCI手术成功率高，支架内血栓发生率低，随访6-9个月约有10％-16％的支架内再狭窄，均为局限性病变，其中绝大部分位于分支开口[31-32]。

3.2.3.3　反向挤压技术（Reverse-Crush）主要用于计划采用一个支架但效果欠佳，分支支架被球囊压回血管壁，该技术为计划采用一个支架但效果不佳时的治疗提供了补救机会。

3.2.3.4　倒向支架挤压技术（Inverted Crush） 操作方法与标准Crush技术相近，只是先植入主干支架，后植入分支支架。其优点是最后能完成对吻球囊扩张的可能性较大，原因是球囊再通过主干的网孔角度较小，相对容易；但缺点是主干血管有两层支架网孔，远期效果尚不清楚。该技术主要适用于主干与分支的重要性相若、分支的成角较大时。该技术更容易完成最后对吻，但要注意分支不宜太小（应≥2.5mm），主干与分支直径梯度不宜太大（0.5mm以内）。

3.2.4.　分步支架挤压技术（Step Crush）操作方法与标准挤压技术相近，其主要优点是可以通过6F导引管完成。

3.2.5  分步对吻挤压技术（DK Crush）是将标准的crush步骤进行分解，可增加最后对吻的机会，缺点是操作较复杂，至少需要用2根球囊导管。Chen SL进行的DK CRUSH-1显示，与标准的Crushing相比，DK crushing技术能显著提高最终球囊对吻的成功率。同时DK Crushing技术显著降低严重心血管不良事件及靶病变血运重建率[33]。

4.总结

冠状动脉分叉病变始终是PCI治疗中值得探讨解决的难题,是冠状动脉介入技术及处理策略的重要研究方向。分叉病变的治疗决策选择目前仍没有公认的“金标准”，且其并发症多，支架内再狭窄率高，与单支病变比较预后较差[34-35] 。如何客观评价分叉病变的解剖生理特点,制定合理的治疗策略,以最简单的方式解除复杂病变,防止出现支架内血栓,降低再狭窄等严重不良事件的发生率,提高介入操作的有效性和安全性仍需要介入医生的努力。

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    2015/5/5 15:23:28     访问数：893
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