陈良龙:冠状动脉分叉病变是否有通用简单安全和有效的PCI术式？

作者：陈良龙[1] 

单位：福建医科大学附属协和医院[1]

　  冠状动脉分叉病变(coronary bifurcation lesion, CBL) 约占所有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的15~20％；无论是在裸金属支架还是在药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)时代，CBL介入治疗都是最具挑战性的病变之一^[1–3]。迄今为止，在处理CBL中涌现出了许多双支架PCI术式(如T-stenting, V-stenting, crush stenting, culotte stenting)，这些术式多能较好地解决边支被挤压而发生急性闭塞，但尚无一种双支架术被证实其远期结果如再狭窄、支架内血栓、主要心血管不良事件（MACE）等比单支架术式(如crossover-stenting, provisional T-stenting)更具优势。故在处理CBL时目前多主张术式简单更佳^[4–12]。然而，在临床实践中，以单支架术式处理CBL仍然存在着许多缺陷：①对真分叉病变或边支开口病变重的CBL进行PCI可能造成边支血管开口受压、夹层、暂短闭塞、甚至永久性丢失，②若关键部位如左主干分支或大边支血管丢失可造成严重并发症甚至死亡，③尽管可采取补救措施，但若术中血管急性闭塞必将影响PCI的整体质量与效果，④PCI后重要边支受压狭窄可能有血流动力学意义从而影响患者的生活质量。可见，单支架术式处理CBL在不少情况下是一种无奈之择。

　  综上，CBL的处理确实需要一种理想的双支架PCI术式，而迄今尚无一种术式能满足要求，这成为PCI领域除处理CTO病变外另一亟待解决的最具挑战性课题。那么，双支架处理CBL的前景真的如此暗淡吗？是否可找到一种通用、简单、围术期安全和远期有效的PCI术式？

　  2008年起，我们首先开展各种双支架术式的基础与临床研究：在离体及动物模型流体动力学及流场研究中发现，双支架术后再狭窄及血栓形成主要与双支架术后分叉处局部流场紊乱有关，并证实以经典Culotte术式为基础的双支架术式最容易实现球囊的最终对吻，但也容易导致边支急性闭塞，并且该术式要求两分支血管口径相当而限制了其应用范围。因此，我们对经典Culotte术式做了改良，试图使之手术操作更简单、安全（急性血管闭塞可避免）、近远期疗效更好（再狭窄及支架血栓减少）。基于上述基础与临床研究结果，我科2009年率先在国内外开展的一种双支架术式——新型cullote支架术，用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。它有别于传统的cullote支架术，其详细步骤见Figure 1，关键PCI步骤简述如下：

1.　　 首先在主支血管内预埋球囊

　  主支预埋球囊的目的是可有效避免术中急性血管闭塞。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压支架以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到DK-crush或step-crush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中进行自由切换，具有高度灵活性和安全性，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。

2.　　 总是先支架较小的分支血管

　  与DK-crush和经典Culotte术式类似，总是先在较小分支血管（边支）植入支架^[13–19]。与DK-crush术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分^[14–16]；与Culotte术式不同的是：由于本术式不要求两分支血管口径相当（边支血管可小得多），故植入边支支架只需较低的释放压力、只要支架远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张^[17–19]。

3.　　 如何有效防止主支血管闭塞

　  边支支架释放并妥当处理好支架近端后，若主支血管不被挤压闭塞，则将支架球囊后退至指引导管内，随后后撤钢丝主支开口处（切勿退出支架近端）进行rewire。在确认成功rewire主支血管真腔后，将后退至指引导管内支架球囊向前推进、并对边支网孔进行充分扩张，接着送入主支支架，然后撤离主支预埋球囊及钢丝并释放主支支架。若主支血管被挤压（暂时）闭塞，则以边支钢丝为路标、设法rewire主支血管；若成功rewire主支血管真腔，则可重复前述步骤释放主支支架；若无法rewire主支血管真腔或钢丝进入夹层，则可将术式切换到Crush术式。因此，本术式对防止血管闭塞具有高度可靠性，特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变如无保护左主干病变等情况。

4. 如何完成高质量的最终对吻

　  完成最终球囊对吻是双支架术基本要求，而完成本术式最终对吻通常比其它术式容易：由于无多余支架部分被挤压，故对吻之前的边支rewire很容易，而且可以做到准确对准边支开口的中下或下缘网孔进行rewire，如此可消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙。最后，若有必要可选择大小合适的两个非顺应性球囊进行扩张、以期实现完美的最终球囊对吻。

　  纵观新型cullote双支架术，该术式的主要优点可用8个字来概括：简便、安全、通用与效优：

1. 术式简化、操作安全，即刻成功率高，长期疗效优异。

2. 无多余支架部分被挤压于血管壁的一侧，支架均匀完全覆盖整个分叉病变，不留“空隙”，不造成血管脊偏移。

3. 无论分叉夹角大小，最终对吻十分容易；避免了经典cullote支架术式对两分叉血管大小一致的要求。因此，本术式拓展了双支架术治疗适应证（适应于需要双支架术的所有病变）

4. 主支预埋球囊可有效避免术中急性血管闭塞，可在各种双支架术式中进行自由切换，具有高度灵活性、可靠性和安全性，特别适合于高闭塞危险、高死亡风险的病变，或技术经验有限者。

　  目前，我们累计完成新型cullote支架术130余例，实践证明该技术简单安全、适应于需要双支架的几乎所有分叉病变、具有良好的近远期疗效。该术式予患者有安全保障、令术者有充分自信。

1. Wiring the main branch (MB) and the side branch (SB) of a true coronary bifurcation lesion	2. Pre-imbedding a balloon in MB and advancing a stent into SB with protrusion of 1-2 mm into MB	3. Inflating the stent balloon to stent SB first, leading to jailing the pre-imbedded balloon and the wire in MB
4. Removing the stent balloon out, wiring MB via a SB stent side-hole, confirming the wire in the true lumen	5. Removing the jailed balloon of MB, keeping the jailed wire until a balloon passed and expanded the stent side-hole	6. Advancing the MB stent and positioning it at least 2 mm proximal to the expanded SB stent
7. Deploying the MB stent with higher pressure, then advancing the deflated balloon in MB deeply and distal to the SB ostium	8. Rewiring and ballooning SB with higher pressure, and then performing a final kissing balloon	9. A nice final result indicated by even and complete stent coverage of whole lesion without stent deformation
Figure 1.  Demonstration of MCS procedures