干货 | JACC重磅：冠脉支架内再狭窄

漠水llo9ygesv9 2022-07-26 发布于海南

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过去40年中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了显著的发展。与金属裸支架（bare-metal stents，BMS）相比，药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）技术的引入和随后的更新迭代大大提高了PCI治疗的有效性和安全性。

尽管DES技术已取得实质性的更新和进展，冠脉支架内再狭窄事件（in-stent restenosis，ISR）和由此引发的再次靶血管血运重建的年发生率仍较高。过去十年中，ISR相关PCI约占美国PCI总量的10%。研究显示，与新发冠脉病变的PCI相比，ISR相关的主要不良心血管事件风险更高。考虑到全球每年约有数百万的DES植入，ISR是一个具有重要意义的临床公共卫生问题。

近期，JACC杂志发表了一篇关于冠脉支架内再狭窄的重磅综述，详细阐述了冠脉支架内再狭窄的相关问题，一起来看看吧。

ISR的病理生理机制

不同的机制有效解释了ISR的发展、狭窄严重程度和病变形式，包括了患者相关的临床因素、解剖因素、手术因素和支架因素。

图1 支架内再狭窄的病理生理学和危险因素

由于ISR的机制各不相同，且ISR复发率相对较高，管理极具挑战性。

大多数ISR患者表现为稳定的胸痛症状，应当慎重考虑干预的方式和时机。
应系统性的回顾初次介入治疗时的细节，如血管病变的复杂情况、所用支架类型和支架植入技术，以确定可能导致ISR的潜在技术性问题，并计划接下来的最佳治疗策略。
应常规使用冠状动脉内成像模式，如血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）。

ISR的管理策略

本文总结了借助IVUS或OCT管理ISR的实用方法。

关于ISR管理的指南推荐：

欧洲指南推荐使用DES或DCB治疗ISR，I类推荐。美国还没有批准商用DCB用于冠状动脉介入治疗。
美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)最新的冠状动脉血运重建指南中，推荐PCI治疗ISR时再次DES植入，IA类推荐。
欧洲和美国的指南均建议，通过IVUS或OCT冠状动脉内成像技术来明确ISR的机制以指导临床诊治（IIa类推荐）。

目前治疗ISR的技术手段包括：

普通球囊扩张（balloon angioplasty，BA）
切割球囊（Cutting balloon angioplasty，CBA）
DES再植入
药物涂层球囊（Drug-coated balloons，DCB）
动脉粥样硬化消融治疗：如冠脉旋磨术（rotational atherectomy，RA）和准分子激光冠脉内斑块消蚀术（excimer laser atherectomy，ELCA）
血管内近距离放射疗法（intravascular brachytherapy，IVBT）
冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）
其他药物治疗

在治疗ISR的过程中，对病变的准备是为了取得最佳治疗效果的关键。

值得强调的是，在首次处理ISR病变时，腔内影像学IVUS和OCT在明确ISR机制方面（支架膨胀不全或血管内膜增生、新生动脉粥样硬化）能发挥重要作用。

具体处理流程如下图。

相比普通球囊扩张技术，应优选切割球囊或刻痕球囊处理，以减少球囊在支架外的滑脱。

应使用积极的球囊预扩张策略（例如高压），尤其是考虑ISR的主要机制为支架膨胀不全所致时。基于多个RCT和荟萃分析的临床证据，在充分的病变准备和扩张后，可再次植入DES或行DCB。

选择DES或DCB的具体时机，是需要考虑的另一临床决策问题。

再次植入DES是治疗单层ISR最有效的治疗策略，可以减少再次靶血管血运重建的需要，特别是在一些更为严重的ISR病变中。对于一些小血管内再狭窄或多层ISR，DCB可能是另一种选择策略。

以下情况，更倾向于选择DES策略：DES支架内再狭窄、更严重的ISR病变(如支架内弥漫狭窄或闭塞)、ISR再发高风险、单层ISR、支架相关机制存在（如支架断裂或支架间隙）、球囊扩张后管腔不理想的情况，。
以下情况，更倾向于DCB策略：ISR病变较为局限（如支架内局灶狭窄）、BMS支架内再狭窄、高出血风险不能耐受DAPT治疗等情况。不过目前美国还没有批准DCB用于冠状动脉介入治疗用途。

需要注意的是，

在治疗ISR时，DCB可能与较小的最终管腔直径相关，随访时可能出现更高风险的再次靶血管血运重建事件。在使用DCB时，通过冠脉腔内影像技术来指导和确认充分的管腔扩张至关重要。如果在管腔扩张方面出现不理想时，应考虑再次DES。
如果出现顽固的支架扩张不良，应考虑使用高压BA、IVL、ELCA或RA术。
在多层ISR（>2层）患者中，因ISR复发率过高，应积极考虑进行CABG。如果尝试对多层ISR进行PCI，应避免使用额外的DES，考虑使用DCB、高压切割BA、IVBT等，可能改善长期疗效。

关于ISR治疗后如何抗血小板治疗，这篇综述根据支架内再狭窄PCI策略及现有证据给出了具体推荐。需注意的是，制定ISR治疗后抗血小板方案的应综合考虑患者的临床表现、选择的治疗策略及方式，患者个体缺血/出血风险概况等多方面因素。目前还缺乏评估ISR治疗后抗血栓治疗策略的大规模RCT研究。